杨会婷

（河南科技大学第一附属医院食管肿瘤外科，河南 洛阳 471000）

肝内胆管细胞癌（Intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）是一种临床常见恶性肿瘤，位于左右肝管第一级分支、二级胆管末梢及肝内胆管上皮细胞，占原发性肝癌的5%～10%[1]。ICC的发病机制至今尚不明确，既往研究认为可能与乙肝病毒、肝硬化、环境诱发等因素相关[2]。根治性切除手术是目前治疗ICC的最佳选择方案，但由于患者初期仅有腹部不适或轻微疼痛症状，缺乏特征性临床表现，因而难以在疾病早期检出、且易出现误诊，多数患者出现典型性黄疸、高热症状时已确诊为癌症晚期，导致手术效果不理想，患者生存时间短，生存质量不高，远期预后较差且病情容易复发[3]。腹腔镜手术自首次应用于治疗ICC后，因其微创、术后恢复快等优点逐渐在临床上发展推广，成为治疗各类肝脏肿瘤的重要选择方案[4]。腹腔镜肝切除术加速康复外科中国专家共识（2017版）[5]认为在手术远期预后方面，腹腔镜手术与传统开腹手术表现相当，但腹腔镜切除术的优点仍有待进一步明确，为后续该术式的推广尤其是基层医院的推广有重要意义。本研究从治疗ICC的近期预后角度，回顾性分析并评价腹腔镜切除术治疗ICC的近期疗效及应激反应的影响。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析河南科技大学第一附属医院2020年1月至2021年3月间收治的92例ICC患者的资料，其中53例患者有腹部轻微不适症状，另外39例患者有黄疸、高热、腹痛、消瘦等临床表现，根据手术方案不同分为腹腔镜组（n=48）和开腹组（n=44）。纳入标准：根据《胆管癌诊断与治疗——外科专家共识》[6]中制定的相关要求进行初步诊断且评估具备手术指征，表现为典型性黄疸、高热畏寒、腹痛不适症状，术后病理检查证实为ICC，且最大肿瘤直径＜5 cm；年龄不低于18岁、不高于75岁，精神状态及身体基本功能正常，符合手术治疗条件；既往无其他肿瘤手术史；患者及家属对本研究手术方案知情同意；患者基本信息、临床资料齐全。排除标准：不符合上述纳入标准者；除ICC还合并有其他类型肿瘤者；肿瘤高度侵袭或存在向其他器官转移现象者；合并有手术禁忌的严重基础疾病或重要器官衰竭、凝血功能障碍者；同期有接受可影响手术预后指标观测的其他治疗。

1.2 方法

术前控制患者空腹血糖小于10 mmol·L-1，血压低于140/90 mmHg。

腹腔镜组患者进行腹腔镜手术。调整患者呈仰卧位，气管插管，在全身麻醉下于脐孔上下缘作10 mm纵向切口，采用气腹针穿刺建立CO2气腹，控制腹压范围在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入10 mm Trocar，根据肿瘤部位适宜调整。腹腔镜下或结合术中超声全面探查腹腔情况，游离肝脏肿瘤组织，切除标记病灶部位，止血并留置引流管，检查无活动出血点后取出病理标本，清扫区域淋巴结，缝合切口。具体操作如下：①探查肝脏及邻近组织粘连情况，确定肝体与病灶的解剖关系，必要时可结合术中超声全面观察。②利用超声刀游离肝周韧带及肿瘤组织，使病灶暴露于视野中，放置阻断带。③解剖第一肝门，用电钩分离Glisson鞘，形成缺血带以阻断肝段血流，沿缺血线标记预切除线。④利用超声刀或血管夹离断胆管与血管，可按照Pringle法[7]收紧阻断带以减少断面渗血。⑤利用电钩或缝合止血，常规放置引流管，检查有无活动出血点，完整或破碎后取出肿瘤标本，快速冰冻以备后续病理检验，清扫区域淋巴结，撤出腹腔镜，关闭腹腔。

开腹组患者进行传统开腹手术。调整患者呈仰卧位，常规消毒，在全身麻醉下于右侧肋缘下作15～20 cm反“L”型切口，逐层切开表皮、皮下组织、腹壁，探查腹腔情况，切除步骤、离断操作及止血方法同腹腔镜组，常规清扫区域淋巴结，最后逐层关腹。

术后给予基础镇痛、抗感染治疗及营养补液，定期抽血检测各项指标。

1.3 观察指标

1.3.1 资料收集

收集患者基线资料及肿瘤情况，包括患者性别、年龄、肝功能Child-Pugh 分级[8]、数目、直径、位置、TNM分期、分化程度，肿瘤TNM分期以第8版美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）TNM分期系统[9]为标准。

1.3.2 手术情况

记录患者手术时间、手术切口长度、术中出血量、术中输血率。

1.3.3 应激指标

于术前、术后3 d分别抽取患者肘静脉血3 mL，以3000 r·min-1离心处理15 min后取上清液，以放射免疫法检测皮质醇（Cortisol，Cor），以荧光法检测去甲肾上腺素（Norepinephrine，NE）。

1.3.4 并发症

记录患者术后并发症类型，计算并发率。

1.4 统计学方法

本研究数据采用SPSS19.0统计软件分析，计量资料以均数±标准差（±SD）表示，采用t检验；计数资料以例或率（n（%））表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异具统计学意义。

2 结果

2.1 患者基线资料对比

两组患者性别、年龄、肝功能Child-Pugh 分级、肿瘤数目、直径、位置、TNM分期及分化程度各方面情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者基线资料对比

2.2 患者手术各指标对比

两组患者手术时间比较无统计学差异（P＞0.05）；腹腔镜组手术切口长度短于开腹组，术中出血量、术中输血率均显著少于开腹组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术各指标对比

2.3 患者术后恢复情况对比

腹腔镜组术后排气时间、开始进食时间、开始下床活动时间、术后止痛药物使用时间、术后住院时间均明显少于开腹组（P＜0.05），见表3。

表3 患者术后恢复情况对比（±SD）

表3 患者术后恢复情况对比（±SD）

注：与开腹组相比，*P＜0.05。

组别 n 术后排气时间(d)开始进食时间(d)开始下床活动时间(d) 术后止痛药物使用时间(d) 术后住院时间(d)腹腔镜组 48 0.89±0.17* 1.36±0.22* 1.86±0.42* 2.75±0.39* 7.40±1.25*开腹组 44 1.40±0.21 1.98±0.30 3.15±0.69 4.25±0.99 10.22±2.08

2.4 患者应激指标比较

两组术后3 d血清Cor、NE水平均明显升高，但腹腔镜组血清Cor、NE水平均明显低于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 患者应激指标比较（±SD）

表4 患者应激指标比较（±SD）

注：与术前相比，▲P＜0.05；与开腹组相比，*P＜0.05。

组别 n Cor(ng·mL-1) NE(ng·mL-1)术前 术后3 d 术前 术后3 d腹腔镜组 48 200.52±37.93 389.23±45.72▲* 206.78±61.52 347.73±53.85▲*开腹组 44 198.90±44.35 417.52±48.41▲ 208.37±46.58 389.54±41.58▲

2.5 患者并发症情况对比

术后并发症类型包括切口感染、腹腔积液、肺部感染、胆漏及出血。腹腔镜组并发率为8.33%，开腹组并发率为47.73%，腹腔镜组并发率较开腹组明显更低（P＜0.05），见表5。

表5 患者并发症情况对比（n（%））

3 讨论

随着近年来临床对微创理念的逐渐重视，腹腔镜技术在肿瘤外科中得到推广应用，但既往针对腹腔镜手术治疗ICC的研究数据有限[10]，考虑可能原因为：一是ICC生长可能浸润邻近组织，腹腔镜手术在确保手术切缘方面的效果还需进一步证实；二是清扫区域淋巴结对手术操作要求较高，腹腔镜手术能否完成需实践判断[11]。但腹腔镜手术相比于传统开腹手术同样具备独特优势：一是腹腔镜手术避免了开腹创口过大给患者康复造成的阻碍；二是术中可实时探查病灶情况，减少切除不净导致的肿瘤复发[12]。本研究对患者分组，分别实施腹腔镜手术及传统开腹手术，结果显示，两组肿瘤数目、直径、位置、TNM分期及分化程度各方面肿瘤情况均衡，两组手术时间比较差异不显著，提示腹腔镜手术在缩短手术时间方面并无优势，可能原因在于借助腹腔镜时操作灵活度有限，精细费时，要求医生有较高熟练度[13]。腹腔镜组手术切口长度短于开腹组，在术中出血量、术中输血率、术后排气时间、开始进食时间、开始下床活动时间、术后止痛药物使用时间、术后住院时间方面均显著少于开腹组，表明相较于开腹手术，腹腔镜手术治疗ICC的近期预后更优，即创伤小、出血量及输血率低、术后恢复快，分析原因在于腹腔镜手术切口更小，术中可实时探查病灶，精细操作，而且气腹在一定程度上可起到止血的效果，减少肝脏出血量，微创可加快患者恢复速度。陈泰安[14]等的近期报道也得出类似结论，并证实腹腔镜手术还可缩短患者疼痛时间，降低复发率。

由于多数患者仍在随访中，本研究未对复发情况进行对比分析，本研究分析两组应激反应指标，发现术后3d血清Cor、NE水平均明显升高，但腹腔镜组血清Cor、NE水平均明显低于开腹组，提升手术操作会对患者造成应激损伤，但腹腔镜手术应激反应轻，与手术创伤、出血量等有关。此外，统计发现术后并发症类型包括切口感染、腹腔积液、肺部感染、胆漏及出血，腹腔镜组并发率为8.33%，远低于开腹组的47.73%，表明腹腔镜手术较传统开腹手术更具安全性，并发症风险低，可能与腹腔镜手术对肝组织造成的损伤少于开腹手术有关[15]。

综上所述，相较于开腹手术，腹腔镜手术在治疗ICC的近期预后方面表现显著更优，应激反应轻，可有效降低并发症发生风险，后续有待扩大样本及延长随访期，深入进行多中心研究论证。