喻淋淋 李春桃 陆昌友 蒲邦明 郭勇 高源

腹腔镜胆囊切除术(LC)创伤小、恢复快,已经成为治疗胆囊良性疾病的首选术式[1]。胆道损伤仍然是外科医生的痛[2]。我们团队根据自身的手术经验,观察到“A-C-P”线在腹腔镜视野中是相对固定的解剖关系,并将其运用到LC中,取得较好的临床效果。现报道如下。

对象与方法

一、对象

我院2018年1月～2021年12月收治的接受LC的病人1364例,男性578例,女786例;年龄19～82岁,平均年龄(55.23±16.75)岁;其中胆囊结石伴胆囊炎1 358例,胆囊息肉4例,胆囊腺瘤2例。纳入标准:(1)年龄≥18岁;(2)有LC术手术适应证:有症状的胆囊良性疾病(胆囊结石、胆囊息肉、急性或慢性胆囊炎);无症状的胆囊结石(结石直径>3 cm、充满型胆囊结石、泥沙型胆囊结石);(3)肝功能Child-Pugh A级;(4)告知病情后同意接受LC治疗。排除标准:年龄<18岁;有出血性疾病或凝血功能障碍或合并严重心肺等重要器官疾病;术前评估无法耐受二氧化碳气腹、全身麻醉;术前辅助检查或临床诊断考虑胆总管结石,胆囊恶性肿瘤;严重腹腔粘连;瓷化胆囊、萎缩胆囊。

二、手术方法

所有病人均采用沿“A-C-P”线切开胆囊三角,建立关键性安全视野(CVS)后完成胆囊切除。以镜下视野中胆囊前缘与肝脏Ⅳ段、肝十二指肠韧带浆膜移行为胆囊浆膜处的交汇点为A点,胆囊后缘与肝脏V段、肝十二指肠韧带浆膜移行为胆囊浆膜处的交汇点为P点 ,胆囊管与胆总管交汇处的浆膜皱折处为C点,胆囊壶腹与胆囊管的浆膜移行点D(前后分别为D1、D2)、肝总管与肝脏的汇入点(B点)。见图1、图2。全部病例均在气管插管或喉罩辅助呼吸全身麻醉下手术,使用Veress针或开放法建立气腹,设定气腹压10～12 mmHg,取头高足低、左倾体位各30度体位。常规采用三孔法,即在肚脐上缘或下缘建立10 mm观察孔,直视于剑突下2 cm处对应的肝下缘处建5 mm主操作孔、右锁骨中线与肋缘下3～4 cm建立5 mm辅助孔(必要时增加1孔或中转开腹)。探查腹腔后首先以胆囊抓钳提起胆囊颈部最隆起处与AP连线的中点的交点附近,观察“胆囊三角”后初步确定“A、P、C、D点”。然后将胆囊向左头侧及腹侧推拉,用电钩沿PC打开浆膜,尽可能清除PCD2三角内的脂肪结缔组织。然后转向腹侧,将胆囊向右足侧偏背侧牵拉,用相同的方法处理ACD1三角,并将PD2A和AD1C三角贯通(即贯通胆囊三角并扩大至A-P线)。最后,显露出被胆囊覆盖的肝脏,完成CVS的建立,辨别胆囊动脉及胆囊管后离断,剥离胆囊床,切除标本,电凝胆囊床后,标本装袋后经脐取出。记录手术时间、术中出血、中转开腹、住院时间以及胆道损伤、术后出血、切口感染等并发症情况。

A:胆囊前缘与肝脏Ⅳ段、肝十二指肠韧带浆膜移行为胆囊浆膜处的交汇点;B:肝总管与肝脏的汇入点;C:胆囊管与胆总管交汇处的浆膜皱折处;D1:胆囊颈管与胆囊壶腹的浆膜腹侧移行点;LN:胆囊淋巴结

P:胆囊后缘与肝脏Ⅴ段、肝十二指肠韧带浆膜移行为胆囊浆膜处的交点;C:胆囊管与胆总管交汇处的浆膜皱折处:D2:胆囊颈管与胆囊壶腹的浆膜背侧移行点

结果

1 364例均采用以“A-C-P”线的解剖建立CVS后成功施行LC,其中1 360例通过三孔法完成手术,4例因炎症过重、肝脏旋转、结肠遮挡等原因增加至四孔后完成。手术平均时间(35.20±11.30)分钟,术中平均出血量(10.62±5.51)ml,平均住院时间(5.33±1.47)天。所有病例均未出现胆管损伤、术后出血等重大并发症。 7例出现术后并发症,其中脐部切口感染3例,经门诊换药后治愈;继发性胆总管结石4例,经过ERCP或腹腔镜胆道探查取石术治愈。

讨论

随着外科技术的发展,LC已经成为根治胆囊良性疾病的首选术式[1],胆道损伤作为胆囊切除术最严重的并发症,其发生率却有增无减[3]。为此,外科医师总结了许多经验和技术[4-8],从手术步骤、手术入路、手术器械使用技巧等方面做了许多工作,并且CVS技术已经得到外科医师的广泛认可,但对于腹腔镜下胆囊的解剖却少有人研究。

解剖是外科手术的基础,对解剖地认识深入可以提高手术成功率[4,9],准确地解剖胆囊三角是减少和避免胆道损伤最重要的环节。有研究显示,76.2%的胆道损伤是由于对胆囊局部解剖的错误认识而造成的[10]。目前,LC最核心的步骤是解剖胆囊三角。胆囊三角是指胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的“三角形”的区域,其内有胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管通过,这是开腹状态下的直接视野呈献给我们的解剖信息,而LC的解剖关系是由间接视野获得的。直接视野与间接视野有一定的区别,可能会影响我们对解剖关系的误判[11]。LC过程中发现,腹腔镜视野下胆囊三角大多数并不是三角形,在腹腔镜手术中固守“三角”这一观念可能会形成误导,增加胆道损伤的发生率,这可能是很多手术经验丰富的医师仍然可能发生胆道损伤的一个因素。

在一些肝总管及胆囊管清晰可见的腹腔镜手术病例中,对胆囊颈部进行正确的牵拉后,从腹侧观察,胆囊与肝脏IV段的底边、肝总管、胆囊管、胆囊颈部形成一个四边形的区域,分别以胆囊前缘与肝脏IV段、肝十二指肠韧带浆膜移行为胆囊浆膜处的交汇点(A点)、肝总管与肝脏的汇入点(B点)、胆囊管浆膜与胆总管浆膜移行处(C点)、胆囊壶腹与胆囊管的移行点(前后分别为D1、D2点)(图1)为顶点,而不能呈现出胆囊三角所描述的三角形状态,大多数情况下A、C、D1围成的区域更接近三角形,且AC连线大多数情况会形成一个浅凹(AC凹)。在肝门部脂肪结缔组织肥厚的病例中,A、C、D1三点也是固定存在的,而B点常常不能确认,因此并不能很好地确认由A、B、C、D四点构成的胆囊三角的区域,而AC凹也可以很好地识别。用相同的方法,把胆囊后缘与肝脏Ⅴ段、肝十二指肠韧带浆膜移行为胆囊浆膜处的交点作为P点,P、C、D2也更接近于三角的形状(图2)。通过我们在手术中的观察,A、C、P三点形成的区域较胆囊三角区域更靠近胆囊,在其内进行操作的安全性更高,并且,A-P的连线实际上是胆囊床的左侧边界,在A-P线右侧的区域即是胆囊床,并不会除了Luschka胆管以外的胆管通过,Luschka胆管可以被结扎或凝闭,不需要修复[12]。因此,我们认为,A-C-P线可以作为胆囊切除的操作边界,可以作为LC的初始标志。

当然,我们也发现“A-C-P区域”并不都是三角形的,AC与PC线也并不是都是直线,在因较大结石或胆囊肿大的病例中,胆囊颈部可能与肝门部紧贴,甚至横跨于肝总管前方,AC线及PC线可能呈反C形,虽然如此,在我们接触的病例中,沿AC、PC线进行手术操作是安全的。当然,可能在胆囊萎缩、冰冻胆囊三角或右肝萎缩导致胆囊旋转的病例中,可能出现A、C、P点不能很好地分辨。

总之,预防胆道损伤的关键是确认离断的管道仅仅是胆囊动脉及胆囊管,且没有损伤胆囊管以外的胆道结构。我们的观察初步表明,以A-C-P线作为解剖标识进行LC是安全有效的,但仍然需要更多中心和更多病例的观察统计,需要进一步探索。