邓涛 何杰

直肠癌是一种常见的恶性肿瘤,其发病率较高,在结直肠癌中占比超过六成[1]。直肠癌主要采用手术治疗,目前全直肠系膜切除(total mesorectal excision,TME)手术为治疗直肠癌的“金标准”,对于肿瘤病人的预后改善有较高的价值,接受TME术治疗的病人5年生存率能达到60%以上,而早期直肠癌病人的生存率更高[2-3]。但是,在较高的治愈率下,病人出现泌尿功能和勃起功能障碍的风险极高[4]。有调查显示,泌尿功能障碍的发生率在30%～60%之间,而男性病人勃起功能障碍发生风险更高,能达到50%～70%,对于病人术后的生活质量有严重消极影响[5-6]。近年来,有研究表明,邓氏筋膜与盆腔自主神经的传出神经和血管神经束之间关系密切,而术中神经损伤是术后发生泌尿和勃起功能障碍的主要原因[7]。因此,本研究试探索保留邓氏筋膜TME术(iTME)病人的意义。报道如下。

对象与方法

一、对象

选取2019年6月～2021年5月于我院治疗的95例直肠癌病人为研究对象。纳入标准:(1)符合《结直肠腺瘤及早期结直肠癌中西医结合诊治专家共识》诊断标准[8];(2)具有手术适应证;(3)肿瘤与肛缘距离≤7 cm;(4)所有手术主刀医生均为同一人。排除标准:妊娠、哺乳期女性;肿瘤出现远端转移;有腹部手术史;临床资料不完整。根据手术方法的不同将其分为改良TME组(iTME组,50例)和TME组(45例)。iTME组男性29例,女性21例,TME组男性25例,女性20例。TME组病人接受经肛门TME手术治疗,iTME组病人接受完整保留邓氏筋膜的TME手术治疗。本研究经医院医学伦理委员会批准。两组病人性别占比、年龄、体质指数(BMI)、术前放化疗比例、肿瘤与肛缘距离和是否合并糖尿病之间无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

二、方法

1.手术方法:(1)一般TME手术操作:取截石位,并对病人行全身麻醉,并将气腹压力控制到1.729 kPa。取截石位,予全身麻醉,控制气腹压力为1.729 kPa,穿刺置入Trocar,并探查腹腔情况,分离乙状结肠系膜,并对肠系膜下动静脉行游离与切断。游离直肠并暴露肛提肌,男性病人将精囊朝下分离,女性病人显露直肠系膜,将直肠游离。切除的远端直肠系膜长度大于5 cm,于肿瘤下缘2 cm上部用切割闭合器进行闭合肠管切割。左下腹切口延长至5 cm,取出肠管后将标本移开。观察肠管内情况,重建气腹,并经肛门将圆形吻合器送入,开展吻合操作后取出。(2)iTME手术操作:置入Trocar后探查腹腔,于解剖肠系膜下动脉后行淋巴清扫,并将降结肠和乙状结肠进行游离。将直肠旁沟切开,直肠后间隙采用锐性分离。将直肠游离至肛提肌裂孔,切开腹膜。沿邓氏筋膜前间隙向下分离,男性病人分离至精囊腺底部上缘0.5 cm,女性分离至腹膜反折下缘5 cm。以倒U形将邓氏筋膜前叶切断,到达后间隙,保证系膜完整性。直肠两侧间隙分离后将双侧盆神经丛完整保留。于肠造口处入腹腔,将标本拖出,并于肿瘤上方10 cm处将近端肠管切断,置入抵钉座且缝合,重建气腹,后续步骤同TME组。

2.观察指标与随诊:记录病人术中和术后情况,并于术后12个月通过电话、微信等方式随访,比较不同手术方式病人泌尿功能和勃起功能。泌尿功能采用国际前列腺症状评分评估,评分0～7分、8～19分和20～35分分别为轻度、中度和重度症状。男性病人勃起功能采用国际勃起功能指数量表5(international index of erectile function 5,IIEF 5)衡量,评分≥22 分、12～21分、8～11分和5～7分分别为无障碍、轻度、中度和重度障碍。

三、统计学方法

结果

1.两组病人术中和术后情况比较发现,iTME组手术时间较TME组更长(P<0.05)。见表2。

表2 两组病人术中和术后情况比较

2.比较两组病人术后泌尿功能发现,iTME组无重度症状病人出现,中度症状病人共2例(4.00%),TME组重度症状病人2例(4.44%),中度症状病人9例(20.00%),两组病人泌尿功能有明显差异(P<0.05)。见表3。

表3 两组病人泌尿功能比较(例,%)

3.比较两组男性病人术后勃起功能发现,iTME组出现勃起重度障碍病人1例(3.45%),中度障碍1例(3.45%),轻度障碍12例(41.38%),,TME组重度障碍病人2例(8.00%),中度障碍3例(12.00%),轻度障碍11例(44.00%),但两组病人勃起功能无明显差异(P>0.05)。见表4。

表4 两组男性病人勃起功能比较(例,%)

讨论

TME术是治疗直肠癌的标准术式,其对于直肠癌病人生命的延长有重要价值[9-10]。但是从临床经验来看,接受TME术的病人存在较高的泌尿和生殖功能障碍风险,对病人的预后质量有较为严重的影响。有研究显示,出现泌尿生殖障碍的主要原因为盆腔自主神经受到损害,即使在术中对其进行保护策略规范化,仍无法避免病人生殖和泌尿功能出现障碍[11-12]。

近年来研究发现,邓氏筋膜并不属于直肠固有筋膜,因此在直肠癌根治术中,不必要将其切除[13]。邓氏筋膜对于盆腔自主神经的保护有重要意义。邓氏筋膜存在多层结构,其解剖结构为两侧疏松而中间紧实的组织,其侧面显示为不规则“Y”状结构,围绕在盆腔自主神经周围[5,14]。在邓氏筋膜外侧,盆腔自主神经分支与泌尿系统和生殖系统的血管共同形成神经血管束,在男性体内该血管束前支和后支分别走向尿道和勃起神经,而女性分别走向膀胱和阴道[15-16]。因此,病人行TME术对邓氏筋膜进行游离切断时,有极高的风险损伤盆腔自主神经,造成病人泌尿和生殖功能异常。

对两组病人术中和术后情况比较发现,两组病人术中出血量、开始进食流质时间、首次排气时间、拔除尿管时间、拔除引流管时间、术后住院时间以及术后并发症之间均无统计学差异,而iTME组病人手术时间比TME组病人手术时间长,提示行iTME所需的手术时间较长,但是术中出血量和术后恢复时间不受太大影响,保障了iTME的手术疗效和安全性。对比两组病人的泌尿功能发现,两组病人泌尿功能之间有明显差异,其中iTME组无重度症状病人出现,中度症状病人共2例,TME组重度症状病人2例,中度症状病人9例,相较于TME组,iTME组泌尿功能障碍较轻,提示保留邓氏筋膜的改良TME术对于直肠癌病人的泌尿功能有较好的保护作用。对比两组病人中男性病人的术后勃起功能发现,iTME组出现勃起重度障碍病人1例,中度障碍1例,轻度障碍12例,TME组重度障碍病人2例,中度障碍3例,轻度障碍11例,iTME组病人障碍较轻,但是两组病人勃起功能障碍之间无明显差异,出现该结果的原因可能是本研究样本量过小,影响统计学结果。因此需要在未来的研究中扩大样本量继续深入研究。

综上所述,iTME术能够在保证安全的基础上,给病人带来较好的疗效,同时减轻手术对于病人泌尿功能和男性勃起功能的损伤。