吴子瑜 何岩燕 周振寿 郭太林#

（1 福建省立医院老年科 福州 350001；2 福建中医药大学附属人民医院影像科 福州 350004）

急性肾损伤（Acute Kidney Injury, AKI）是一种快速发生肾功能损害的临床综合征，伴有排泄功能下降和氮代谢产物（包括尿素、肌酐和其他代谢产物）的累积[1～2]。近年来相关研究报道高达22%的住院成年人存在AKI，而在重症患者中的发病率更高达40%～60%[3]，因此受到人们越来越多的关注。AKI有多种定义，2012年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南提出AKI 的标准被广泛接受[2]。48 h 内肾脏功能急剧下降，表现为血清肌酐绝对值升高≥26.5 mmol/L（0.3 mg/dl）、或者血清肌酐基础值升高≥50%（较基线增加1.5 倍）或尿量减少[＜0.5 ml/（kg·h），持续超过6 h]诊断为AKI。住院患者出现AKI 是患者不良预后的一个独立危险因素，引发的病死率为24%[3]。医院获得性AKI（HAAKI）相关的各种危险因素包括感染、败血症、使用肾毒性药物、静脉注射对比剂、大手术以及潜在的肾脏疾病[1，4]。社区获得性肺炎（Community Acquired Pneumonia,CAP）是老年患者住院的最常见病因之一，CAP 患者AKI 的发生率要明显高于普通人群，住院期间发生AKI 会增加老年患者的病死率[5～6]。这些患者CAP 感染过程引起的炎症在AKI 发生中起重要作用[7]，促炎细胞因子可通过直接肾血管内皮损伤、线粒体功能改变、直接损伤肾小管或引起细胞周期停滞而导致或加剧肾功能受损[8～12]。本研究分析住院老年患者CAP 的AKI 发病率和相关危险因素，为临床早期发现AKI和减少病死率提供依据。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月至2020年12月在福建省立医院老年科住院老年患者的资料。在468 例老年患者中符合本研究的有326 例肺炎患者，按照标准治疗肺炎的方案进行管理。收集所有患者入住48 h 内记录的指标最差值来记录其基本资料、临床和实验室数据。包括年龄、性别、收缩压、舒张压、全血细胞计数、各项生化检验数据、胸部X 线片、心电图和胸部CT（如有指征）。统计数据，并记录合并病的既往病史，如糖尿病、慢性阻塞性肺病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD）、慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease,CKD）、冠状动脉疾病（Coronary Artery Disease, CAD）、慢性肝病（Chronic Liver Disease, CLD） 或 高 血 压（Hypertension,HTN）。本研究经医院医学伦理委员会批准（伦理编号：AF/SC-07/03.3）。

1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：年龄≥60岁的患者；有以下3 个或更多症状或体征，如发热、新发咳嗽伴或不伴咳痰、胸膜炎、胸痛、呼吸困难或听诊时呼吸音改变，加上胸部CT 平扫显示新的肺部浸润与急性肺炎的存在相符[13]。排除标准：包括医院获得性肺炎（入院后48 h 出现症状）；活动性胸部恶性肿瘤；病历不完整。肺炎的严重程度通过CURB-65 评分进行评估[14]：CURB-65 评分涉及5 项指标，包括年龄（≥65 岁）、呼吸频率（≥30 次/min）、尿素氮（＞7.0 mmol/L）、血压[收缩压＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或舒张压≤60 mm Hg]、意识障碍，满足1 项记1 分，满分5 分，其中3 分及以上为重症肺炎[15]。根据2012年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南提出的AKI 标准，对住院期间48 h内符合标准的AKI 患者进行分类。在无CKD 病史或院前肌酐值的患者中，使用肾脏病饮食改良（MDRD）方程估计病前肌酐值，然后从MDRD 肌酐或入院肌酐中选择较低的肌酐值作为基线值[16]。

1.3 统计学方法 采用SPSS18.0 统计学软件分析数据。符合独立样本的正态分布连续变量且方差齐性的计量资料用（±s）表示，组间采用独立样本t检验；计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验；采用二分类非条件Logistic 回归分析评价相关危险因素与AKI 的关联性。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CAP 老年患者AKI 组与非AKI 组一般资料比较2018年1月至2020年12月在福建省立医院老年科住院的468 例老年患者，共326 名符合研究纳入标准的CAP 老年患者，男218 例（66.87%），平均年龄69.8 岁（60～95 岁）。共有135 例（41.41%）患者发生AKI，男103 例发生AKI，发生率为76.30%，女32 例发生AKI，发生率为23.70%。在AKI 组和非AKI 组患者的人口学特征和合并病比较中，AKI 组患者合并CKD 和CAD 的比例明显高于非AKI 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组的年龄、COPD、CLD、高血压比较无明显差异（P＞0.05）。见表1。

表1 CAP 老年患者AKI 组和非AKI 组的基线特征（±s）

表1 CAP 老年患者AKI 组和非AKI 组的基线特征（±s）

指标AKI 组（n=135） 非AKI组（n=191）P年龄（岁）性别（例）收缩压（mm Hg）舒张压（mm Hg）COPD（例）CKD（例）CAD（例）CLD（例）高血压（例）男女有无有无有无有无有无70.20±10.4010332118.30±19.6076.20±11.21498631104211144131775868.50±9.6011576126.20±19.2077.30±10.93721191517624167618599920.3250.0810.0460.6290.7860.0050.0360.9740.526

2.2 CAP 老年患者AKI 组与非AKI 组临床资料比较 与CAP 老年患者非AKI 组相比，AKI 组血尿酸水平、血总胆红素水平、血乳酸脱清酶（LDH）、血肌酐、血尿素氮、CURB-65 评分、ICU 入住率和病死率均更高（P＜0.05）；AKI 组的血白蛋白水平、血总蛋白水平均低于非AKI 组（P＜0.05）；AKI 组和非AKI 组的血红蛋白、白细胞计数、血钙、血磷、血丙氨酸氨基转移酶（ALT）/谷草酸氨基转移酶（AST）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 CAP 老年患者AKI 组和非AKI 组的临床资料比较（±s）

表2 CAP 老年患者AKI 组和非AKI 组的临床资料比较（±s）

指标AKI 组（n=135）非AKI 组（n=191）P血肌酐（mg/dl）血尿素氮（mg/dl）血钙（mg/dl）血尿酸（mg/dl）血白蛋白（g/dl）血磷（mg/dl）血总胆红素（mg/dl）血总白蛋白（g/dl）ALT/AST LDH（IU/L）血红蛋白（g/dl）白细胞计数（×109/L）CURB-65 评分（分）入住ICU（例）病死（例）是无是无2.98±1.83116.60±71.108.10±0.707.10±2.802.86±0.564.80±0.721.30±0.605.60±0.8089.20±21.90496.80±28.5011.40±1.4012.20±0.802.80±0.803798271081.21±0.4152.80±26.609.00±0.814.60±2.503.32±0.583.20±0.910.80±0.406.60±0.7056.90±17.70358.90±18.6011.70±1.1010.80±0.701.50±0.901917291820.0010.0010.0920.0030.0060.0740.0020.0360.0620.0340.0880.1080.0010.0280.035

2.3 CAP 老年患者中AKI 相关危险因素分析 在Logistic 逻辑回归分析中， 高尿酸水平（OR=1.092，95%CI：0.931～1.223,P=0.126）、高LDH水平（OR=1.005，95%CI：0.9893～1.006，P=0.182）、低血总蛋白（OR=0.719，95%CI：0.435～1.346，P=0.318）与AKI 发生无显著相关，低血白蛋白（OR=0.598，95%CI：0.285～1.288，P=0.035）、高血胆红素（OR=1.649，95% CI：0.923～3.045，P=0.046） 水平、高CURB-65 评分（OR=1.792，95% CI：1.269～2.548，P=0.001）与AKI 显著相关。见表3。

表3 生化指标和CURB-65 评分与AKI 相关危险因素分析（±s）

表3 生化指标和CURB-65 评分与AKI 相关危险因素分析（±s）

指标BSE95%CIORP高尿酸低血白蛋白高血胆红素低血总蛋白高LDH高CURB-65 评分0.093-0.4570.542-0.2120.0020.5840.6220.3630.2550.2680.0010.1810.931～1.2230.285～1.2880.923～3.0450.435～1.3460.989～1.0061.269～2.5481.0920.5981.6490.7191.0051.7920.1260.0350.0460.3180.1820.001

3 讨论

目前一项荟萃分析表明，在亚洲不同地区，HAAKI 的综合发病率为7.5%～31.0%，病死率为14%～37%[3，17]。印度AKI 流行病学的数据，研究报告显示6%～46%的危重患者发生AKI，包括败血症、热带疾病（如疟疾、恙虫病、登革热）、肺炎、肾盂肾炎、H1N1 流感、病毒性肝炎、钩端螺旋体病以及未分化的发热性疾病是发生AKI 的主要病因[4，18～21]。尼泊尔的一项研究报告也表明肺炎是脓毒症相关AKI 中最常见的内科疾病，在重症监护病房患者的AKI 发生率为50%[21]。病毒性肺炎与AKI 高发生率密切相关。在2009年H1N1 流感大流行期间，AKI 被视为危重患者的常见并发症，发病率为30%～50%[22～23]。近三年来，国内外正处于新型冠状病毒肺炎（Coronavirus Disease 2019,COVID-19）疾病流行期，部分患者肾脏有不同程度受累，引起的AKI 较为常见。根据最近报告表明COVID-19 住院患者的AKI发生率＞20%，而在ICU 患者中增加到＞50%[24],与COVID-19 直接攻击肾脏固有细胞、全身炎症因子风暴等相关。国外Akram 等[6]在他们的研究中观察到大约18%的CAP 患者在入院时患有AKI。Murugran 等[7]也报道，CAP 患者的AKI 发生率为34%，多达四分之一的非重症肺炎患者也发生AKI。

研究发现与AKI 相关的危险因素包括合并CKD 或CAD 等疾病[6～7，25]。本研究结果显示AKI 组患者较非AKI 组患者血白蛋白和血总蛋白降低、血胆红素升高和LDH 水平升高的实验室特征。Serov 等[26]在对老年AKI 患者的研究中，肝功能检查异常（包括高胆红素血症）时更易出现AKI 发生。在肺炎球菌性肺炎患者中，男性患者的AKI 发病率较高[27]。本研究结果还显示CAP 住院老年患者AKI 的发生率为41.41%，这些患者中与AKI 相关的因素包括CKD 或CAD 的既往史、实验室参数（高血尿酸、低血白蛋白、低血总蛋白、高血胆红素和高血LDH）和较高的CURB-65 评分。在多因素回归分析中，血尿酸、血总蛋白、血LDH 水平的实验室参数并未单独增加AKI 的相关，但是低血白蛋白、高血胆红素、高CURB-65 评分（肺炎严重程度）可能是CAP 住院老年患者发生AKI 相关的独立危险因素。CURB-65 评分组成指标仅5 项，是常用的肺炎评定指标，临床适用性高，评估CAP 严重程度具有较好的应用价值。沙特阿拉伯展开的1786 例老年CAP 患者调查中，多因素Logistic 回归分析结果显示CURB-65 评分是该类患者病死的影响因子[28]。国内吴晓等对526例2 型糖尿病合并CAP 患者进行分析，CURB-65评分升高是CAP 患者住院期间病死的独立危险因素[29]。本研究结果显示，老年CAP 患者AKI 组CURB-65 评分明显高于非AKI 组，多因素Logistic回归分析结果显示，CURB-65 评分升高是老年患者CAP 出现AKI 的独立危险因素。因此临床须警惕CAP 老年患者的CURB-65 评分，早期发现和预防AKI 的发生。预防和治疗相关策略包括对住院患者（入院时和住院期间）进行连续多次的风险评估；优化液体量、血压和灌注；纠正和维持电解质、酸碱和矿物质稳态；及时治疗低血压和败血症；避免使用肾毒性药物，尤其是在患有AKI 或有AKI 风险的患者中；应根据老年人、肥胖和营养不良患者的分布容积按剂量给药；肾毒性药物的药物水平监测[30]。

本研究是一项回顾性研究，存在一定局限性。由于AKI 的发病机制通常是多因素的，患者用药、体液和血流动力学状态等混杂因素可能会影响AKI的病程及研究结果。本研究为单中心研究，样本量偏少，随访时间相对较短，没有对残余肾病或其他并发症的发展进行长期随访，今后仍须前瞻性、大样本量以及长时间随访研究以进一步验证本研究的结论。

综上所述，针对CAP 住院老年患者AKI 发生率及与相关危险因素的研究，发现约2/5 的CAP 老年患者发生AKI，高CURB-65 评分、低血白蛋白、高血胆红素为CAP 患者出现AKI 的独立危险因素，临床应警惕以这种常见诊断方式入院的CAP 老年患者出现AKI 的早期检测和预防。