郑武 赵千文 黎德葵

经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是治疗CHD 的有效手段，但受患者个体、适应症、病情复杂程度等的影响，仍有部分患者在PCI 术后出现支架内再狭窄（in-stent restenosis，ISR）。研究已证实［1］，糖尿病（diabetes mellitus，DM）为CHD 发生发展的独立风险因素之一，DM 患者较正常人群发生CHD 的几率明显升高。另有研究表明［2］，CHD 合并DM 患者PCI 术后发生ISR 的可能性较未合并DM 患者显著增加。因此，为了及时了解CHD 合并DM 患者PCI 术后发生ISR 的相关因素，并对此做好预测，对于制定有效防治措施及改善患者预后具有重要意义。叉头框转录因子O亚族6（forkhead transcription factor O6，FoxO6）不仅参与了糖尿病病理发生发展过程，在冠心病心肌纤维化等过程中也发挥重要作用［3］。核因子-κB（nuclear factor-Kappa B，NF-κB）为炎症反应网络调节的核心因子，在介导冠脉粥样硬化的发生发展中存在过度激活和高表达［4］。目前，对于FoxO6、NF-κB 在CHD 合并DM 患者PCI 术后是否发生ISR 的评估中的应用报道尚不多见，因本研究对二者在其中检测价值进行了探讨，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取琼中黎族苗族自治县人民医院心内科2020 年1 月至2022 年1 月收治的78 例CHD 合并DM 患者，纳入标准：①均符合《稳定性冠心病诊断与治疗指南》［5］和《中国糖尿病防控专家共识》［6］中CHD 与DM 的诊断标准；②入院后实施PCI 治疗，符合PCI 相关手术指征［5］；③自愿参与本研究并签署知情同意书；④均为首次发病，ISR 为单处病变，为PCI 术后10 个月。排除标准：①严重肝肾功能不全、呼吸系统疾病、免疫系统疾病、血液系统疾病及恶性肿瘤患者；②合并严重心律失常、心脏瓣膜病等其他心脏疾病者；③既往存在心脏手术史者；④神智异常、精神疾病等无法正常交流者。本研究符合《赫尔辛基宣言》，通过医院伦理委员会批准（2020（科研）第（3）号）。

1.2 方法

1.2.1 冠脉狭窄程度Gensini 评分［7］

采用Gensini 评分系统对患者每只冠脉血管病变狭窄程度进行评估，无任何狭窄记为0 分，狭窄＜25%为1 分，265～50%为2 分，51%～75%为4 分，76%～90%为8 分，91%～99%为16 分，100%为32分。以不同节段冠脉得分乘以相应系数：小分支病变0.5 分，右冠状动脉病变1.0 分，左回旋支中、远段病变1.0 分，左前降支远段病变1.0 分，左前降支中段病变1.5 分，回旋支或左前降支近段病变2.5 分，左主干病变5 分。冠脉狭窄程度为各病变积分总和。

1.2.2 冠脉病变严重程度评分

依照SYNTAX 积分［8］评估冠脉病变严重程度，其中：0～22 分，轻度；23～32 分中度，＞32 分为重度。

1.2.3 DM 病情程度

依照《中国糖尿病防控专家共识》［6］及糖化血红蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）水平评估DM 病情严重程度，并分为：HbA1c≤8%为轻度，＞8%为重度。

1.2.4 ISR 诊断标准［9］

患者出院后随访10 个月，复查冠状动脉造影，冠状动脉造影证实支架植入段和支架远、近段各5 mm 节段内管腔直径狭窄≥50%即为发生ISR。所有患者根据期间是否发生ISR 分为ISR 组和正常组，比较两组患者临床资料。

1.2.5 外周血FoxO6、NF-κB 检测

所有患者入院后收集5 mL 外周静脉血，采用实时荧光定量聚合酶链反应（real-time quantitative polymerase chain reaction，RT-qPCR）检测FoxO6 表达，FoxO6 引物序列：上游：5′-GAAGAGCTCACGGAACG-3′；下游：5′-TTCAGCATGAACT-3′。以GAPDH 为内参，引物序列：上游：5′-CGTCTTCACCACCATGCAGA-3′；下游：5′-CGCCCATCACGCCACAGTTT-3′。反应条件：94℃预变性2 min，94℃30 s，60℃1 min，共40 个循环，72℃延伸10 min。采用2-ΔΔCT法计算FoxO6基因相对表达量。采用western blot 及十二烷基硫酸钠-聚丙烯酰胺凝胶电泳检测FoxO6 蛋白表达，以GAPDH 为内参，采用凝胶成像系统观察结果。

应用酶联免疫吸附法（Enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）检测NF-κB 水平，试剂盒购自上海博研生化试剂有限公司。

1.3 统计学分析

数据采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计数资料以n（%）表示，行χ2检验；计量资料以（）表示，两两比较行t检验，多组间比较行单因素方差分析；Logistic 回归分析CHD 合并DM患者PCI 术后发生ISR 的危险因素；受试者工作特征曲线（ROC）及曲线下面积（AUC）分析FoxO6、NF-κB 对于PCI 术后发生ISR 的预测价值。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同冠脉病变严重程度患者外周血FoxO6、NF-κB 水平比较

CHD 合并DM 患者不同CHD 病情程度FoxO6、NF-κB 水平比较差异有统计学意义（P＜0.05），且随着CHD 病情程度加重，FoxO6、NF-κB水平也随之升高。见表1。

表1 不同冠脉病变严重程度患者外周血FoxO6、NF-κB水平比较（）Table 1 Comparison of peripheral blood FoxO6 and NF-κB levels in patients with different severity of coronary lesions（）

表1 不同冠脉病变严重程度患者外周血FoxO6、NF-κB水平比较（）Table 1 Comparison of peripheral blood FoxO6 and NF-κB levels in patients with different severity of coronary lesions（）

注：与轻度组比较，aP＜0.05；与中度组比较，bP＜0.05。

2.2 不同DM 病情程度患者外周血FoxO6、NF-κB水平比较

CHD 合并DM 患者不同DM 病情程度FoxO6、NF-κB 水平比较差异有统计学意义（P＜0.05），且随着CHD 病情程度加重，FoxO6、NF-κB水平也随之升高。见表2。

表2 不同DM 病情程度患者外周血FoxO6、NF-κB 水平比较（）Table 2 Comparison of peripheral blood FoxO6 and NF-κB levels in patients with different degrees of DM disease（）

表2 不同DM 病情程度患者外周血FoxO6、NF-κB 水平比较（）Table 2 Comparison of peripheral blood FoxO6 and NF-κB levels in patients with different degrees of DM disease（）

2.3 CHD 合并DM 患者外周血FoxO6、NF-κB 相关性分析

相关性分析结果显示，CHD 合并DM 患者外周血FoxO6、NF-κB存在正相关性（r=0.455，P=0.000）。

2.4 PCI 术后6 个月是否发生ISR 患者临床资料比较

ISR 组与正常组患者比较，冠脉病变严重程度、冠脉狭窄程度、DM 严重程度、外周血FoxO6、NF-κB 水平比较差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者性别、年龄、CHD 病程、DM 病程、支架直径、支架个数比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 PCI 术后6 个月是否发生ISR 患者临床资料比较［n（%），（）］Table 3 Comparison of clinical data of patients with or without ISR at 6 months after PCI［n（%），（）］

2.5 CHD 合并DM 患者PCI 术后发生ISR 的危险因素分析

Logistic 回归分析结果显示，冠脉病变严重程度、冠脉狭窄程度、DM 严重程度、外周血FoxO6、NF-κB 为PCI 术后ISR 的危险因素。见表4。

表4 CHD 合并DM 患者PCI 术后发生ISR 的危险因素分析Table 4 Analysis of risk factors for ISR after PCI in patients with CHD combined with DM

2.6 FoxO6、NF-κB 对于PCI 术后发生ISR 预测的ROC 曲线分析

ROC 结果显示，FoxO6 预测CHD 合并DM 患者PCI 术后ISR 的灵敏度0.810、特异度0.776、AUC 分别为0.769，NF-κB 预测CHD 合并DM 患者PCI 术后ISR 的灵敏度0.797、特异度0.817、AUC 分别为0.785；二者联合预测CHD 合并DM 患者PCI术后ISR 的灵敏度0.902、特异度0.929、AUC 分别为898，优于单一检测（P＜0.05）。见图3。

图3 FoxO6、NF-κB 对于PCI 术后发生ISR 预测的ROC 曲线Figure 3 ROC curve of FoxO6 and NF-κB for the prediction of ISR occurring after PCI

3 讨论

PCI 以恢复快、创伤小、血管再通率高等优点成为临床治疗CHD 的优先选择方案，然而PCI 术后ISR 的发生严重影响了患者的预后，降低了患者的生活质量及生存率［10］。研究显示［11］，CHD 合并DM 患者的死亡风险现在增加，PCI 术后预后也较未合并DM 患者更差。因此，探索可靠有效的指标预测CHD 合并DM 患者PCI 术后ISR，对于改善患者预后具有重要意义。

本研究结果提示，FoxO6、NF-κB 与CHD 合并DM 患者病情进展存在关联。FoxO6 为FoxO 家族的一员，FoxO 家族参与了机体多种生理病理过程。研究表明［12］，FoxO6 与糖尿病存在密切关系，不仅参与了2 型糖尿病患者胰岛β 细胞增殖、胰岛素抵抗等过程，在糖尿病神经病变、糖尿病心血管病变等中也扮演重要角色。FoxO6 具有调节细胞生长、凋亡、DNA 转录活化或抑制、炎症等生命过程，并参与调控脂质、葡萄糖代谢、氧化还原反应及氧化应激反应等过程。而炎症、代谢异常、氧化应激及缺氧缺血等等均为冠心病、糖尿病的风险因素，研究证实［13-14］，FoxO 家族成员中的FoxO3a、FoxO6 等家族成员参与了动脉粥样硬化的炎症反应过程，但其具体分子作用机制尚不清楚。因此，FoxO6 可能对于冠心病及糖尿病的发生发展存在影响。AS 以血管壁炎症反应为主要特征，炎症反应的多种信号传导通路均需要NF-κB 参与，活化的NF-κB 可放大炎症信号，加剧炎症因子过度表达和炎症反应，从而促进AS 形成和发展［15］。另外，在高脂血症、高血压、糖尿病等冠心病危险因素中均伴有NF-κB 的活化和相关靶基因过表达。研究显示［16］，在冠心病合并糖尿病患者中，NF-κB 及其相关因子水平显著增加，这与本研究结果相类似。

本研究中，相关性分析结果显示，CHD 合并DM 患者外周血FoxO6、NF-κB 存在正相关性。推测其可能原因为，FoxO6、NF-κB 均可通过调节、方法炎症反应，二者均在CHD 合并DM 患者病情发展中作为促炎调节信号因子，其表达水平存在一致性，但二者具体关联信号通路仍需进一步探究。在夏敏等［11］研究中，Foxo6 介导了血管内皮细胞胰岛素抵抗过程，其机制与FoxO6 可激活NF-κB 有关。本研究提示除了冠脉病变严重程度、冠脉狭窄程度、DM 严重程度等常规风险因素外，FoxO6、NF-κB 也是导致CHD 合并DM 患者PCI 术后发生ISR 的危险因素。ROC 结果提示，外周血FoxO6、NF-κB 对于预测CHD 合并DM 患者PCI 术后ISR 具有显著价值。

综上所述，CHD 合并DM 患者随着病情程度价值外周血FoxO6、NF-κB 随之升高，且二者之间存在正相关性；FoxO6、NF-κB 均为CHD 合并DM患者PCI 术后ISR 的独立危险因素，并对于预测PCI 术后ISR 具有显著价值。