陈元义 孙博 林晶 洪梨

股骨粗隆骨折临床骨科是一种常见的骨折类型，临床主要表现为腹股沟中点附近压痛、髋部疼痛等症状，约占体内所有骨折的4.0%［1］。除了坠落、交通事故、暴力打击等导致股骨粗隆骨折的常见原因，股骨粗隆骨折常伴有骨质疏松症，也常见于中老年人［2］。股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）是治疗股骨粗隆骨折常用的手术方法［3］，可有效地复位骨折部位，帮助患者恢复日常生活功能。但由于手术创伤，同时部分老年患者机体恢复能力差等原因，患者术后会出现机体代谢紊乱及应激反应等情况，导致患者预后不佳［4］。因此，及时对患者手术预后进行早期预测，并给予处理措施，对改善手术不良预后，提高股骨粗隆骨折患者术后的生活质量具有重要意义。髋关节功能评分和Zuckerman 髋部骨折日常生活功能恢复量表等对股骨粗隆骨折患者髋关节功能预测具有一价值，但存在一定的滞后性；X 线、CT 等影像学检查，有放射性损害等影响，也具有一定的局限性［5］。应激反应主要表现为炎症反应等情况，而机体代谢紊乱的常见变化为血糖水平上升，且血清指标获取便利。本研究探究超敏C 反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、白细胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）、葡萄糖含量（glucose，Glu）评估PFNA治疗股骨粗隆间骨折术后预后的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2019 年3 月至2022 年3 月海口市第四人民医院收治的102 例股骨粗隆间骨折患者，纳入标准：①年龄大于等于18 岁的患者；②经临床确诊为股骨粗隆间骨折的患者［6］；③可耐受PFNA 手术治疗的患者。排除标准：①有严重感染、糖尿病、免疫性疾病或恶性肿瘤的患者；②近两个月有手术史的患者；③病理性骨折，有伴骨代谢疾病的患者。在患者术后进行随访，并在术后12 个月对患者进行Harris 髋关节功能评分（Harris Hip Score，HHS）［7］（包含疼痛、功能、体征表现、查体结果等模块，总分为100 分），其中将Harris 评分≥80 分的患者归为预后良好组（n=68），将Harris 评分＜80 分的患者归为预后不良组（n=34）。

1.2 PFNA 手术方法

所有患者均采用PFNA 手术治疗。入院后完成相关检查及术前相关指标评估后进行手术，行硬膜外麻醉，然后在大转子顶部近端5～8 cm 处切开皮肤与肌肉组织，充分暴露手术区，在大转子顶端偏外侧和股骨髓腔曲线延伸部交汇点处插入髓腔导针，借助扩髓器扩髓后沿导针处置入PFNA 主钉，将螺旋刀片置于股骨颈中部至股骨头软骨下5 mm 的位置，在C 型臂透视下调整主钉深度与角度，并检查手术处置情况。然后清理术区并缝合切口。所有患者在术后均给予常规抗凝、抗感染治疗，并定期随访。

1.3 资料收集

通过病例调查的方式，收集患者的性别、年龄、骨折原因（交通事故、跌伤）、体质指数（Body mass index，BMI）、受伤至手术时间、术前ASA 分级、骨折分型（Evans 分型）、术后并发症发生情况等。

1.4 检验方法

于手术后24 h，采集患者外周静脉血5 mL，在10 min，3 000 r/min（离心半径为15 cm）离心后，取上清液进行检测。采用免疫比浊法测定hs-CRP 水平，采用酶联免疫吸附测定检测IL-6 水平，以氧化酶法检测Glu 水平。检测均采用全自动生化分析仪（深圳迈瑞公司）及配套试剂盒检验，并严格参照试剂盒操作规范进行试验。

1.5 统计学方法

采用统计学软件SPSS 22.0 对数据进行处理，计量资料采用（）表示，行t检验；计数资料采用n（%）表示，行χ2检验。并绘制受试者工作特征曲线（ROC）分析血清hs-CRP、IL-6 及Glu 水平对PFNA 治疗股骨粗隆间骨折患者患者预后的预测价值，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PFNA 治疗股骨粗隆间骨折患者预后的单因素分析

单因素分析结果显示，年龄、ASA 分级、骨折分型均是影响PFNA 治疗股骨粗隆间骨折术后预后的因素（P＜0.05）。见表1。

表1 PFNA 治疗股骨粗隆间骨折患者预后的单因素分析［n（%），（）］Table 1 Univariate analysis of prognosis of PFNA in patients with intertrochanteric fractures［n（%），（）］

表1 PFNA 治疗股骨粗隆间骨折患者预后的单因素分析［n（%），（）］Table 1 Univariate analysis of prognosis of PFNA in patients with intertrochanteric fractures［n（%），（）］

2.2 PFNA 治疗股骨粗隆间骨折术后预后的多因素分析

将单因素分析中有统计学差异的项目纳入多因素分析，结果显示，年龄、术前ASA 分级、骨折分型均是行PFNA 治疗股骨粗隆间骨折患者预后的影响因素（P＜0.05）。见表2。

表2 PFNA 治疗股骨粗隆间骨折术后预后的多因素分析Table 2 Multivariate analysis of prognosis of PFNA in the treatment of intertrochanteric fracture of the femur

2.3 不同预后患者的手术后的hs-CRP、IL-6 及Glu 水平对比

预后不良组患者的血清hs-CRP、IL-6 及Glu水平明显高于预后良好组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 不同预后患者的手术后的hs-CRP、IL-6 及Glu 水平对比（）Table 3 Comparison of hs-CRP，IL-6 and Glu levels after surgery in different prognostic patients（）

表3 不同预后患者的手术后的hs-CRP、IL-6 及Glu 水平对比（）Table 3 Comparison of hs-CRP，IL-6 and Glu levels after surgery in different prognostic patients（）

2.4 hs-CRP、IL-6 及Glu 水平对患者预后的预测价值

以hs-CRP、IL-6 及Glu 水平为检验变量，以患者是否预后良好为状态变量，绘制受试者工作曲线，结果显示，hs-CRP、IL-6、Glu 单独预测PFNA治疗股骨粗隆间骨折术后预后的曲线下面积分别为0.741、0.725、0.778，其中Glu 单独预测价值最高，而三者联合预测的曲线下面积为0.790，灵敏度为0.824，特异度为0.706。见表4、图1。

图1 ROC 曲线Figure 1 ROC curve

表4 血清hs-CRP、IL-6 及Glu 水平对患者预后的预测价值Table 4 Predictive value of serum hs-CRP，IL-6 and Glu levels in patient outcomes

3 讨论

手术是临床治疗股骨粗隆骨折的首选手段，但患者由于年龄、骨折及手术创伤等原因产生的一系列因素，导致了患者术后恢复缓慢，髋关节功能无法恢复至受伤前的状态［8］，1年内死亡率高达7%～17%［9］。对患者进行早期预测并进行早期干预，对于股骨粗隆骨折患者的治疗及预后至关重要。本研究对行PFNA 治疗股骨粗隆间骨折术后预后影响因素进行分析，并观察患者术后的血清hs-CRP、IL-6 及Glu 水平，分析其对患者预后的预测价值，为股骨粗隆骨折患者的预后预测提供参考。

本研究分析影响PFNA 治疗股骨粗隆间骨折术后预后的因素，结果显示，年龄、术前ASA 分级、骨折分型均是行PFNA 治疗股骨粗隆间骨折患者预后不良的影响因素。老年患者的大多伴有高血压、心脑血管疾病、下肢静脉栓塞等多种基础疾病病，年龄较大的患者更是有骨质疏松等情况，由于骨质疏松，患者的体积骨密度较低，手术治疗中使用的固定螺钉稳定性下降，术后出现并发症、螺钉穿出及松动的概率也相对较高，因此年龄较高的患者往往预后较差［10］。ASA 分级是在手术麻醉前通过病人体质状况和对手术危险性进行分类的标准，Ⅰ～Ⅱ的患者麻醉和手术耐受力良好，麻醉过程会较为平稳；Ⅲ～Ⅳ级麻醉存在危险，麻醉前需要进行充分准备，针对麻醉期间的并发症要采取有效措施［11-12］。ASA 分级对患者的身体状态及器官的代偿功能进行了一个分级，手术耐受力较低，手术过程中患者受损害程度较大，因此患者预后也较差。股骨粗隆间骨折Evans分型是根据骨折的严重程度及移位程度的分型标准，代表着患者病情轻重情况，Evans 分型越高，则患者的骨折情况越严重，手术治疗的难度越大，术后恢复也越困难［13-14］。同时，本研究通过对比不同预后情况的患者的血清指标，结果显示。预后不良组患者的血清hs-CRP、IL-6 及Glu 水平明显高于预后良好组。并以hs-CRP、IL-6 及Glu 水平为检验变量，以患者是否预后良好为状态变量，绘制受试者工作曲线，结果显示，hs-CRP、IL-6、Glu 单独预测PFNA 治疗股骨粗隆间骨折术后预后的曲线下面积分别为0.741、0.725、0.778，其中Glu 单独预测价值最高，而三者联合预测的曲线下面积为0.790。hs-CRP 及IL-6 均为敏感度较高高的炎性标志物，当机体出现组织损伤、接受手术治疗或者发生炎症时，hs-CRP 及IL-6 反应均较为迅速，当患者手术治疗后，可能会出现过度炎症反应的情况，过度炎症反应不仅不利于患者的术后恢复，还可能导致患者术后出现免疫及多器官衰竭的情况，并发生感染等一系列并发症［15-16］。血糖监测是血常规监测中的常见项目，Glu水平升高可反应机体的患者应激反应及术后代谢紊乱的情况，目前Glu 在临床中被用于判断创伤患者的病情严重程度及预后［17］。因此，患者术后的血清hs-CRP、IL-6 对患者的预后具有一定预测效能。血清hs-CRP、IL-6 及Glu 指标获取较易，且检测便捷，将三者联合检测可为PFNA 治疗股骨粗隆间骨折术后预后的预测提供参考。

综上所述，年龄、ASA 分级、骨折分型是影响PFNA 治疗股骨粗隆间骨折术后预后的危险因素，hs-CRP、IL-6、Glu 评估患者预后具有较高的应用价值。但本研究为单中心研究，且研究时间较短，研究样本量较少，对于患者的年龄未进行进一步的亚组分析，研究可能存在一定的偏倚，未来还需多中心，更大样本量的前瞻性研究进行进一步验证。