麦冰芳 符爱珍 李仁何 刘芳芳 柯虹斐 钟思婷

宫颈癌是影响全球女性生殖道的最常见恶性肿瘤之一，且大多数宫颈癌病例发生在发展中国家。中国是世界上人口最多的国家，每年占全球宫颈癌新发病例的14%，且呈逐年升高趋势。宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）是宫颈癌的前兆，根据异型增生的程度，CINs分为三类，即CIN I（轻度），CIN II（中度）和CINⅢ（重度），未经治疗的CIN 会显著增加浸润性宫颈癌的风险［1］。且有研究证实［2-3］，人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）长期持续感染是导致宫颈病变、宫颈癌的主要病原体，宫颈病变、宫颈癌中HPV 亚型的分布与CIN、宫颈癌的病理类型、病变等级和分期密切相关。因此，准确、规范化的宫颈病变检测与治疗被认为是预防宫颈癌的有效方法。宫颈环形电切术（Loop electrosurgical excisional procedure，LEEP）作为一种微创手术，近年来在治疗CIN 方面得到了广泛应用，其通常在局部麻醉下短时间内进行，门诊并发症较少，且LEEP 术后切下的病理组织标本可进行病理学检查，有助于提高宫颈病变诊断的准确程度［4-5］。基于此，本研究旨在探究高危型HPV 分型检测及LEEP 术联合在宫颈病变诊治中的应用价值，为临床宫颈病变类型的诊断提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021 年1 月至2022 年12 月广东医科大学附属第二医院妇科的宫颈病变患者200 例为研究对象。纳入标准：①符合《预防宫颈癌：WHO 宫颈癌前病变筛查和治疗指南（第二版）》［6］中宫颈病变相关诊断标准，并经高危型HPV、组织病理学检查确诊；②子宫颈完整，符合LEEP 手术指征［7］；③患者均知情同意并签署书面文件；④非孕妇和非哺乳期妇女。排除标准：①急性生殖道炎症或宫颈管病变；②在LEEP 后接受辅助治疗或其他治疗的患者；③过去一年接受过宫颈病物理治疗和手术的患者；④复发性单纯疱疹伤病患者；⑤患有严重心脏、肝脏、肾脏、血液系统和自身免疫性疾病的患者。患者平均年龄（45.21±8.06）岁；平均体重指数为（24.37±3.54）kg/m2。本实验经广东医科大学附属第二医院伦理委员会论证通过。

1.2 方法

1.2.1 样本采集方法

在患者首次就诊后1 周内取宫颈细胞样本进行检测，彻底清除患者阴道分泌物后，用取样刷插入宫颈管，于宫颈口部位逆时针方向旋转5～8 圈，停留10 s 后收集宫颈细胞样本，将采集器刷头掰断后置入装有保存液的标本瓶中，立即送至医院病理科。

1.2.2 组织病理学检查方法

借助阴道镜采集患者宫颈上皮组织，取完后立即送至医院病理科。按TBS 系统分类方法进行宫颈病变诊断［7］：包括意义不明的非典型鳞状上皮细胞（atypical squamous cells of undetermined significance，ASCUS）、鳞状上皮内低度病变（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）、不排除高度鳞状上皮内的非典型鳞状上皮细胞（atypical squamous cells：cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion，ASC-H）和鳞状上皮内高度病 变（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）。CINⅠ对应LSIL，CINⅡ～Ⅲ对应HSIL。

1.2.3 高危型HPV 分型检测方法

使用HPV 分型检测试剂盒（凯普生物科技有限公司）进行检测。该试剂盒可识别13 种高风险类型（HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59 和68），严格按试剂盒说明书操作。一种以上类型的阳性结果则判定为混合型感染。

1.2.4 LEEP 方法

患者取膀胱截石位，常规消毒后将绝缘窥器插入阴道以充分暴露子宫宫颈。之后应用Lugo碘涂片以观察并标记宫颈病变的边界，选定切除区域。选用合适型号的环型电极刀，在宫颈表面12 点位置垂直切入，将电极刀旋转1 周做锥形切除，对于病变范围较大者可在宫颈基底和周边进行补刀切除，切除创面采用电凝球止血。标记好标本的先后顺序，用4%中性福尔马林固定并嵌入石蜡中进行病理检查。FFPE 块按照以下程序切片：4 μm 切片用于组织病理学诊断。用70%的酒精清洁切片机，并用每个纸巾块更换刀片以避免污染。将组织载玻片储存在-20℃的冰箱中。

1.3 统计学方法

采用SPSS Statistics 21 统计学软件进行分析。计量资料以（）表示，用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者高危型HPV 分型检测与组织病理学检查结果分析

高危型HPV 分型检测：200 例患者中HPV 阴性58 例，阳性142 例，阳性检出率为71.0%（142/200）。其中高危HPV 感染108 例，混合型HPV 感染34 例，前4 种HPV 亚型分别为16、18、58、52、33。病理学检查结果：宫颈炎13 例，CINⅠ44 例，CINⅡ65 例，CINⅢ78 例，HPV 阳性病例中CIN检出率为95.1%（135/142），HPV 阴性病例中CIN检出率为89.66%（52/58）。组织病理学检查检出率明显高于高危型HPV 检出率，差异有统计学意义（χ2=34.676，P＜0.001）。见表1。

表1 患者高危型HPV 分型检测与组织病理学检查结果分析［n（%）］Table 1 Analysis of the results of high-risk HPV typing and histopathological examination in patients［n（%）］

2.2 患者LEEP 术后病理与组织病理学检查结果分析

LEEP 术后病理检查：200 例患者中宫颈炎13 例，CINⅠ44 例，CINⅡ65 例，CINⅢ78 例，CIN检出率为93.5%（187/200）。病理学检查结果：宫颈炎11 例，CINⅠ43 例，CINⅡ67 例，CINⅢ79例，CIN 检出率为94.5%（189/200）。组织病理学检查与LEEP 术后病理检出率比较，差异无统计学意义（χ2=0.177，P=0.674）。见表2。

表2 患者LEEP 术后病理与组织病理学检查结果分析［n（%）］Table 2 Analysis of pathological and histopathological examination results of patients after LEEP operation［n（%）］

2.4 高危型HPV 分型联合LEEP 术后病理检查对宫颈病变评估价值分析

高危型HPV 分型联合LEEP 术后病理检查对宫颈病变评估的灵敏度为96.84%，特异度为76.19%，高于HPV 分型或者LEEP 术后的单独检测，其性能表现更优。见表3、4 与图1。

图1 高危型HPV 分型联合LEEP 术后病理检查对宫颈病变评估的ROC 曲线Figure 1 ROC curve of high-risk HPV typing combined with LEEP postoperative pathological examination for evaluation of cervical lesions

表3 高危型HPV 分型联合LEEP 术后病理检查对宫颈病变评估结果［n（%）］Table 3 Analysis of the evaluation value of high-risk HPV typing combined with LEEP postoperative pathological examination on cervical lesions［n（%）］

表4 高危型HPV 分型联合LEEP 术后病理检查对宫颈病变评估价值分析Table 4 Analysis of the evaluation value of high-risk HPV typing combined with LEEP postoperative pathological examination on cervical lesions

3 讨论

CIN 及宫颈癌近些年的发生率呈逐年上升趋势，在2018 年全球报告的57 万例宫颈癌新发患者中，超过31 万例死亡［8］。HPV 是一类小DNA 病毒，对粘膜表面或表皮鳞状上皮具有嗜性，在肛门生殖器区域和上呼吸道引起良性疣和恶性癌。迄今为止，已经确定了200 多种类型的HPV。根据致癌潜力，HPV 类型分为与恶性癌发展密切相关的高危HPV 型和主要引起良性疣的低危HPV 型。CIN是宫颈癌的一种浸润前形式，持续性HPV 感染可能会显著增加CIN 进展为宫颈癌的风险。既往文献报道［9-10］，高危HPV 型与CIN、宫颈癌的发生发展高度相关，可通过破坏Th1/Th2 平衡促进宫颈病变。因此，宫颈癌成为世界上唯一病因明确的妇科恶性肿瘤。通常CIN 发展为宫颈癌需要数年甚至数十年的时间，因此，对CIN 进行准确筛查诊断并防止其恶化是近年来妇科医生的努力方向。

高危型HPV 分型检测是从分子生物学层面对宫颈病变进行筛查的手段，本研究通过分型检测发现，200 例患者中HPV 阴性58 例，阳性142例，阳性检出率为71.0%，前4 种HPV 感染亚型分别为16、18、58、52、33。HPV 阳性病例中CIN 检出率（95.1%）高于HPV 阴性病例中CIN 检出率（89.66%）。Zhang 等［11］的一项荟萃分析表明，HPV16、HPV52 和HPV58 感染是中国CIN 的前三种类型，检测到的亚型差异可能与研究开展地区以及CINI 和CINII 的综合分析有关。本研究中组织病理学检查检出率高于高危型HPV 检出率，提示临床工作中应多次检测并尽可能联合其他检测方法提高诊断准确性，并告知高危HPV 感染人群应做好监测，定期筛查，及时接种HPV 疫苗，有效预防CIN 及宫颈癌。

LEEP 术是近年来治疗CIN 的常用方法，LEEP 手术具有对微创、操作简单、出血量少、诊断与治疗相结合、保留患者生育器官完整性等优点［12-13］。且LEEP 术后切下的组织细胞形态无改变，切缘碳化度低，可以保留完整、连续的标本进行病理学检查，大大降低了宫颈癌前病变、宫颈癌漏诊的可能性［14］。因此本研究结果中组织病理学检查与LEEP 术后病理检出率比较，差异无统计学意义。但仅依靠LEEP 术发生过度治疗的可能性非常大，相关学者经过研究表示，仅通过宫颈细胞学评估LEEP 术的可行性发生过度诊断的几率非常高，可达到46.6%。因此本研究将高危型HPV 分型检测与LEEP 术后病理检查联合评估宫颈病变，灵敏度为96.84%，特异度为76.19%，高于HPV 分型或者LEEP 术后的单独检测，说明高危型HPV 分型检测及LEEP 检查手段能够有效提高宫颈病变的筛查敏感度，从而提高筛查的正确率，降低漏诊率，这与王璇等［15］、李鹛等［16］的研究结果部分相符。

综上，高危型HPV 分型检测及LEEP 术对宫颈疾病患者病变评估具有积极意义，二者联合实施可提高宫颈病变类型的诊断准确率，可为临床医生评估宫颈疾病患者病变提供依据。然而，本研究仍然存在样本量较少、患者特征细节不足等局限性，后续需要进一步的大规模研究来证实本研究结果。