张秋华, 李云祥, 胡 蓉, 蔡运林, 郑阳灿, 陈 红, 文焰林

(四川省南充市中心医院/川北医学院第二临床医学院泌尿外科, 四川 南充 637000)

前列腺增生多发于老年男性,肥胖、慢性基础病、酗酒、久坐、缺乏运动等不良生活习惯为高危因素[1,2]。发病机制与前列腺间质腺上皮相互作用、炎症因素有关。该病不仅降低生活质量,还有可能继发肾积水、膀胱结石。经尿道前列腺电切术(transurethral resection of prostate,TURP)采用经过尿道插入电切镜来切除增生的前列腺组织,能有效提高尿流率,减轻排尿障碍,但电切综合征并发症发生率高,技术难度大。经尿道前列腺钬激光剜除术(holmium laser enucleation of the prostate,HoLEP)是近年来新发展的经尿道前列腺激光切除术中的一种类型,利用钬激光精细而准确的切割特性,剜除前列腺组织更加彻底,术中出血少,术后并发症少[3],尤其适合于高龄、有基础疾病的患者,但具体疗效尚不清楚,对性功能的影响也有待深入分析。本研究从尿流率、残余尿量和性功能的角度对比TURP和HoLEP的效果,报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:2020年5月至2022年4月,回顾性分析南充市中心医院256例前列腺增生患者。纳入标准:①符合前列腺增生的诊断标准[4];②患者排尿困难严重影响生活质量;③患者自愿手术治疗。排除标准:①凝血功能障碍;②未经控制的呼吸系统疾病;③严重的泌尿感染;④糖尿病;⑤手术不耐受患者;⑥精神病史。根据手术方案分为HoLEP组126例和TURP组130例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 一般资料比较

1.2方 法

1.2.1HoLEP手术:具体为钬激光剜除术。将钬激光操作手柄及光纤操作镜从尿道外口置入前尿道、后尿道、前列腺进入膀胱,观察左右输尿管开口,然后退镜观察整个前列腺区域。然后置入钬激光,在激光的能量发射的作用下沿着外壳包膜剜除前列腺增生部分,剜除时间约10min(视前列腺大小而定,前列腺越大的剜除时间会更长)。再使用组织粉碎器,组织粉碎时间约10～20min。剜除+粉碎总耗时20～30min。插入导尿管,碘伏消毒处理,敷无菌纱布。术后每天至少2000mL饮水量,多喝水冲洗膀胱和尿道。HoLEP手术术中出血少,止血彻底,一般于术后2～3d拔除尿管。

1.2.2TURP手术:将电切镜插入尿道、前列腺进入膀胱,观察左右输尿管开口,然后退镜观察整个前列腺区域。膀胱内灌注300mL生理盐水。使用电切圈带动镜鞘开始切片。切除应浅-深-浅,小心切除增生的组织,直至膀胱颈部见环状纤维。用生理盐水反复冲洗膀胱和尿道。对于出血点采取电凝止血。最后插入三腔气囊导尿管,反复冲洗,引流通畅后插入导尿管,拔除吸引管,碘伏消毒处理,敷无菌纱布。术后每天至少2000mL饮水量,多喝水冲洗膀胱和尿道。TURP手术一般于术后5～7d拔除尿管。

1.3观察指标:①最大尿流率和残余尿量:在术前、术后1个月,分别采用尿流率图记录仪检查,检查前,患者应多饮水,充盈膀胱,憋尿至少150mL以上,医师指导患者将小便排入专用马桶中,注意排尿方向,医师从马桶相连的电脑上引出数据,该数据记录患者此次排尿的流量曲线,发动-高峰-降低-排尿完毕,计算最大尿流率。然后进行膀胱超声检查,测量前后径、上下径、左右径,计算残余尿量。②性功能:国际勃起功能指数(IIEF-5)[5],在术前、术后1个月评估。逆行射精诊断:患者主诉有射精,但未见精液排出,结合临床尿液联查,患者高潮射精后第一次尿液做精液分析,若发现精子,则说明精液流入膀胱。③生活质量:国际前列腺症状评分(IPSS)[6]、生活质量评分(QOL),在术前、术后1个月评估。④观察手术情况、尿道口损伤、尿失禁。

2 结 果

2.1HoLEP组与TURP组术前、术后最大尿流率及残余尿量比较:术前,两组最大尿流率、残余尿量比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后,两组最大尿流率均大于术前,残余尿量均小于术前(P<0.05)。HoLEP组最大尿流率、残余尿量手术前后差值均大于TURP组(P<0.05)。见表2。

表2 HoLEP组与TURP组最大尿流率及残余尿量比较

2.2HoLEP组与TURP组术前、术后性功能比较:术前,两组IIEF-5评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后,两组IIEF-5评分均高于术前(P<0.05)。HoLEP组IIEF-5评分手术前后差值高于TURP组(P<0.05)。术前,两组逆行射精发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后,HoLEP组逆行射精发生率低于TURP组(P<0.05)。见表3。

表3 HoLEP组与TURP组术前术后性功能比较

2.3HoLEP组与TURP组术前、术后生活质量比较:术前,两组IPSS评分、QOL评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后,两组IPSS评分、QOL评分均低于术前(P<0.05)。HoLEP组IPSS评分、QOL评分手术前后差值均高于TURP组(P<0.05)。见表4。

表4 HoLEP组与TURP组术前术后生活质量比较

2.4HoLEP组与TURP组手术指标及并发症比较:HoLEP组与TURP组手术指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。在手术并发症中,HoLEP组与TURP组尿道口损伤、尿失禁的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 HoLEP组与TURP组手术指标及并发症比较

3 讨 论

临床推荐,对于严重前列腺增生、残余尿明显增多、有尿潴留、膀胱结石等继发症状、已影响日常生活质量的患者,应尽早采取手术治疗。随着经尿路微创手术的发展,TURP目前已完全取代开放式手术,但少数患者仍可出现逆行射精等并发症[7]。文献报道[8],经尿道前列腺激光切除术根据激光的类型可细分为绿激光、半导体激光、钬激光等,本研究采取的HoLEP手术,是近年新发展的技术,适应证更广,效果满意,前列腺组织切除彻底。

本研究从最大尿流率及残余尿量的角度对比分析HoLEP与TURP治疗前列腺增生的效果,结果显示,术后HoLEP组的最大尿流率大于TURP组,残余尿量小于TURP组。最大尿流率常用来评估前列腺增生引起排尿障碍,数值低于15mL/s表示存在排尿异常,残余尿表示尿液残留在膀胱内无法排空,也是排尿异常的体现。上述结果说明HoLEP解除排尿异常的效果更好。Worthington等[9]研究也表示,前列腺激光切除术显著提高最大尿流率,减轻尿不尽。严重的前列腺增生对性生活也有一定影响,本研究结果显示,HoLEP组的IIEF-5评分高于TURP组,HoLEP组的逆行射精发生率低于TURP组,上述说明HoLEP能够提高前列腺增生患者的勃起功能,降低逆行射精发生率,改善性功能。另外,在生活质量上,HoLEP组的IPSS评分、QOL评分均低于TURP组,说明HoLEP治疗效果更好,更能提高生活质量。

分析HoLEP与TURP治疗前列腺增生在尿流率、残余尿量、性功能等方面存在差异的原因及机制,本研究推测:①HoLEP基于钬激光剜除前列腺的原理,在膀胱镜辅助下,激光准确照射到前列腺组织上,组织凝固坏死脱落,前列腺增生组织被全部剜除,并且凝固层薄,组织修复快,极大解决了尿道梗阻问题,故尿流率提高,残余尿量减少。②HoLEP采用钬激光剜除技术,首先会凝结前列腺组织中的微血管,达到有效止血,术中出血少,减轻前列腺组织损伤,故术后射精功能障碍、阳痿、尿失禁等并发症的发生率较低。③HoLEP采取经尿道手术,通过尿道直接进入前列腺增生部进行切割,手术微创无切口,术后当天可下床活动,住院时间短。④HoLEP适应证广,不影响心肺,手术安全性高。HoLEP采用局部汽化结合切割技术,使前列腺组织蛋白质变性、凝固、坏死、汽化,能迅速有效去除前列腺增生的组织,在止血性能、安全性、术后并发症具有优势。本研究显示,两组的住院时间、尿道口损伤、暂时性尿失禁发生率比较无差异,这与Hashim等[10]研究报道相符,两种手术术后住院时间无差异。不过,有文献报道[11],少数患者实施TURP手术可能因术中灌洗液吸收过多导致电切综合征,出现血压升高、心率加快、心衰、肺水肿等并发症,甚至危及患者生命。而HoLEP激光汽化切割避免了前列腺电切综合征的发生,安全性更高。

相比TURP,前列腺增生采用HoLEP治疗明显提高尿流率,减少残余尿量,降低勃起功能障碍和逆行射精,提高性功能,手术微创,安全性高。