□ 谢明明XIE Ming-ming

Objective To evaluate the risk of nosocomial infection in wards under the normalization of epidemic situation by using disaster vulnerability analysis, to understand the risk of nosocomial infection prevention and control in wards, and to provide scientific basis for formulating and implementing prevention and control strategies. Methods Based on the disaster vulnerability analysis of Kaiser model, combined with the current situation of nosocomial infection prevention and control in normal epidemic prevention and control areas, the evaluation index of nosocomial infection prevention and control risk events in wards was established, and the risk value of the index was investigated and calculated. Results Among the five categories of first-level indicators, the average risk value of foreign objects was the highest (0.5128), and among the 22 second-level indicators, the top seven risk values were D3, E8, D2, E7, A3, E3 and C4. D3 (without checking items of patients entering the ward) has a high risk occurrence probability and risk severity. Conclusion Hospital ward managers should dynamically evaluate the risk index and risk value of hospital infection, analyze high-risk events, and formulate prevention and control measures to avoid hospital infection.

根据国家卫健委联防联控工作组的要求，为有效落实“外防输入，内防反弹”，医疗卫生系统常态化开展新型冠状病毒肺炎防控工作[1]。医院是患者聚集的场所，流动人员越多，停留时间越长，交叉感染的风险越大[2]。为加强病区院感管理，医院采取病区封闭管理、加强门禁岗、减少不必要陪护、固定陪护人员、住院病人和陪护家属新冠排查等院感管控措施[3]。本研究应用基于Kaiser 模型的灾害脆弱性分析对病区院感管控措施进行风险评估，以了解病区院感管控措施现存的风险，为防控策略的实施提供科学依据。

灾害脆弱性分析[4](hazard vulnerability analysis,HVA)是评估和预防灾害事件的重要工具，是判断灾害性质及影响程度，分析和考察抵御风险的能力，对薄弱环节采取对应措施，以降低和减少损失的一种分析方法，在国内外被广泛运用于医院的安全管理、应急管理等方面，取得了积极效果[5-6]。

资料与方法

1.研究对象。成立病区院感防控HVA小组，成员包括科主任、护士长、科室骨干等共10人组成。由医院质量管理内训师负责对成员进行灾害脆弱性分析工具应用培训。

2.研究方法

2.1 风险指标筛选。通过组织专家访谈、头脑风暴法提出风险事件，总结病区院感防控面临的风险，形成第1轮指标。

2.2 风险指标体系建立。将第1轮指标编制成电子问卷，发放至HVA小组成员微信群，让成员确认哪些指标为病区院感高风险事件，也可自行添加高风险项目。结果经HVA小组会议讨论，筛选出评估值大于50%（即超过半数人同意）的符合实际情况的共5大类22项指标，形成疫情常态化防控的病区院感风险管理指标体系。

2.3 评估标准。基于Kaiser模型设计风险值评估表，每个指标从风险发生①可能性和严重性进行评价，严重性又包括严重度(②人员伤害③财产损失④服务影响)和准备度(⑤应急准备⑥内部响应⑦外部响应)两个方面。其中指标①～④分为无/不适用、低、中、高4个等级，分别计0、1、2、3分；⑤～⑦为反向指标，同样分为4个等级分别计0、3、2、1分。

2.4 计算危害风险值[4]。指标可能性=发生可能性评分/3；指标严重性=(人员伤害评分+财产损失评分+服务影响评分+应急准备评分+内部反应评分+外部反应评分)/18；指标危害风险值(hazard specific relative risk，RISK)=指标可能性×指标严重性；各项指标的分值取所有调查对象对该指标评分的算术平均数。将RISK由高到低排序，运用根本原因追溯法寻找高风险事件根本原因，以得出适合病区院感管控的可量化依据，指导感控措施和持续改进。

3.资料收集。借助问卷星调查平台编制电子问卷。HVA小组成员经过Kaiser模型评分标准培训后，发布问卷链接收集结果。回收10份问卷，排除一份明显不符合逻辑的问卷，合格率为90%。不合格问卷系患者群所填。

4.统计学方法。采用SPSS 21.0统计软件建立数据库进行统计分析。对资料采用频数、百分比进行统计描述，风险事件的发生可能性和严重性采用矩阵分布。

结果

1.疫情常态化防控的病区院感风险管理指标体系，见表1。

表1 病区院感风险管理指标体系

2.指标风险值计算结果。见表2。按照风险值排序，在5大类一级指标中，外来物品排查平均风险值最高(0.5128)，在22个二级指标中，风险值排在前七的为：D3、E8、D2、E7、A3、E3、C4。D3(未排查进入病区患者物品)的风险发生概率和风险严重性均为最高。

表2 病区院感风险管理HVA指标评价结果

3.风险事件发生的可能性和严重性矩阵分布。分别计算风险事件发生的可能性和严重性，以0.5为界限，将所有风险事件归为4类，见表3。

表3 病区院感风险管理HVA指标可能性与严重性分布

讨论

1.关于灾害脆弱性分析。灾害脆弱性分析起源于美国，911事件后，美国医疗联合委员会在2001年出版《医疗机构全面认证手册》，要求各认证医院每年实施一次医院灾害脆弱性分析(hospital hazard vulnerability analysis，HHVA)[7]。近年来，灾害脆弱性分析在医院管理中得到广泛的应用[8-9]，其中，Kaiser模型应用最为广泛[10]。但HVA在应用过程中，存在着未明确统一做法、具有一定主观性等问题[11]，导致各同类研究间横向比较意义不强。

2.平均风险值最高的外来物排查。对新冠肺炎传播的认识随研究进展而变化，新冠肺炎发生之初认为主要传播途径为飞沫传播和接触传播[12]，后研究认为气溶胶近距离传播也是主要传播途径之一[13]。病区封闭式管理中，对主要传播途径进行了戴口罩、报体温等严格阻断，其发生可能性较小，可能性是风险值的因子之一，因此结果显示主要传播途径非高风险因素。吴尊友表示，新冠肺炎存在“物传人”可能[14]，但现行社会面、医院方面对物表传播的认识和防范与主要传播途径有较大差距，因此HVA成员认为物表传播发生的可能性较大，风险严重性高。同时，由于HVA在应用过程中主观性强的特点，HVA小组成员的来源、构成比例的变化，以及不同研究时段HVA成员对研究内容的认识发生变化，均可影响研究结果。

在新冠疫情常态化防控时，病区采取封闭式管理，限制快递、外卖进入病区[15]，但对于入院病人携带入病区的物品以及医院内部进入病区的医疗用品及生活用品，没做到检测或全面喷洒消毒。本研究认为，该漏洞给病区封闭管理带来一个巨大的隐患。通过访谈医院层，形成的原因是院方对该环节不够重视，认为没必要花费大量的人力物力去对应院方物品及患者物品携带新冠病毒这一概率不高的事件，同时对患者物品进行采样检测及全面消毒会引起投诉。

3.个人防护戴口罩和手卫生依然是做好个人防护的关键环节。手卫生是引起院感的主要因素，手卫生的正确率和依从性是影响手卫生的两大要素[16-17]，随着新冠疫情常态防控进展，医护人员手卫生得到大大提高，但是患者及陪护家属的手卫生正确率和依从性堪忧[18]。除病区医护人员外，要做好实习生、规培生、轮转人员、护工手卫生的培训、考核，患者及其陪护家属手卫生的宣教，形成病区手卫生文化。病人及家属陪护戴口罩防护依从性低，仍然是病区管理中的顽疾。

4.门禁岗。门禁岗是病区封闭管理的一大特色[19-20]，病区安排护士对病区唯一的出入口进行严格的管理，在岗位职责、人员安排以及坚守岗位上，大多数病区都能执行到位，但在严格执行岗位职责方面，经常会出现执行不严、落实不到位的情况，如对非本病区的本院医护人员管理不严，对由医护人员带入的无关人员管理不严。同时，病区门禁没有实行仅对本病区医护人员开放，也影响了门禁岗的严格执行。

5.其他。本研究在新冠疫情常态化防控的前提下探讨了病区院感风险事件，除上述讨论的事件外，高可能性、高严重性的事件还有B2(排查方法不灵敏)、C3(离温申报重视不够)、C4(新冠十大症状重视不够)等，提示护理管理者要动态评估病区感染风险指标和风险值，分析高风险事件，尤其是准备度低的高风险事件，进行根本原因分析并制定防控措施，通过防控降低医院感染发生率，避免医院感染暴发。