□ 杨艳YANG Yan 庞坚信PANG Jian-xin 姚燕娟YAO Yan-juan

The difficulty in hospitalization and the long waiting time for operation have gradually become a difficult problem to be solved in the development of hospitals. In order to improve the efficiency of operation and effectively alleviate the problem of"difficulty in visiting a doctor", it is necessary to implement a scientific and reasonable operation performance distribution mechanism and fully mobilize the enthusiasm of medical staff. This paper mainly discussed the special performance management schemes such as elective surgery, emergency surgery, interventional surgery and weekend surgery, and evaluated the implementation effect. It was put forward that the operation quality and operation cost was the further improvement direction of operation performance management mode. Through various discussions, this paper tried to explore an advanced and effective surgical performance management system, so as to guide medical staff, effectively improve the number, quality and difficulty of operations in the hospital, and provide patients with more high-quality and efficient diagnosis and treatment services.

随着医改的推进，我国医药卫生体制改革已进入攻坚阶段，绩效管理作为医院管理的重要手段，已显得愈发重要[1]。手术绩效管理是医院绩效管理的重要组成部分，建立科学、合理的手术绩效管理模式，能够提高手术医生工作积极性，提升手术资源利用效率，有效缓解百姓“住院难、手术难”问题。本文对医院手术绩效管理方案进行探讨，并对方案实施效果进行评价，以期为提高医护人员工作积极性，提升手术效率提供参考。

工作日择期手术绩效管理方案

择期手术绩效管理方案主要以手术工作量为基础，同时结合手术等级、手术难度等综合因素进行考核。

1.手术工作量换算。以手术例次作为医务人员手术绩效的考核指标，可以达到按劳分配、多劳多得的目的，但却无法体现手术难度、手术风险等因素，容易引导医务人员尽可能多地开展低级别手术，不利于疑难手术开展和学科发展。

为区分手术难度，更合理地体现医务人员的劳动价值，医院将手术工作量与手术等级结合进行考核。根据2019年9月9日浙江省卫健委发布的《浙江省手术分级目录(绩效版)》中的手术等级，将一类、二类、三类、四类手术分别按照1∶1∶6∶10的比例进行绩效考核指标加权，其中国考四级手术按照10个单元换算，DRG四级手术按照15个单元换算。即医务人员的手术考核指标不再以手术台次、手术人次计算，而是按照手术单元进行核算。同一组医护人员在进行手术时同时有多项操作，如做子宫切除术时，同时做了盆腔粘连分离术，则分别按照对应的手术等级计入手术单元。采用手术单元考核方法，提高了三四类特别是四类手术的权重，有效激励医务人员开展疑难复杂手术，助推医院、学科高质量发展。

2.合理设定手术工作量。为充分调动医务人员工作积极性，实现优绩优酬，医院为科室和手术组设定月基准手术工作量。基准工作量主要参照科室以前年度手术工作量、手术时间、手术饱和状态确定，如科室新增或减少手术医疗组、科室有合并或者分立等情况，则根据实际情况对手术基数进行动态调整。科室和医护人员超额手术基准工作量的部分，计入手术组超额工作量奖励，以鼓励医务人员满足患者手术需要。具体核算方法如下：当月手术工作量达到月基准数50%部分，不核算绩效奖励；当月工作量超出基准数的50%～100%部分按照手术单元奖励额进行奖励；当月工作量超基准数部分，按照1.5倍单元奖金进行奖励。

3.按照手术风险、难度设置奖励额。医院按照手术类别对科室手术工作绩效进行分类考核，对不同级别手术进行区别奖励。但是部分相同级别的手术，不同科室承受的风险不尽相同，为更科学、合理地体现手术风险及难易程度，绩效考核方案分别设定了科室手术单元奖励额，难度风险越大的科室，手术单元奖励额越高，反之越少。

科室手术单元奖励额由外科专家组根据科室手术手术风险、手术时长、手术难度三个维度进行评分，根据评分结果分别设定三档手术单元奖励额，如妇产科、耳鼻咽喉科手术评分值较低，定为三档；胃肠外科、脑外科、胸外科手术评分值较高，定为一档。各档次每手术单元奖励额根据医院实际情况设定。

急诊手术绩效管理方案

急诊手术时间紧、风险高，因此在制定绩效管理方案时绩效分配要向其倾斜[2]。在工作日择期手术的绩效奖励方案基础上，取消基数设定，且每手术单元奖励额上浮100%。

即：各医疗组急诊手术绩效奖励=∑(急诊手术单元×2)×每手术单元奖励额

介入手术绩效管理方案

介入手术是一种微创性手术，在医学影像设备的引导下，将特制的导管，导丝等精密器械引入人体，对体内病态进行诊断和局部治疗。介入手术具有创伤小，恢复快，是医院鼓励开展的手术。

1.分类核算。在制定介入手术绩效管理方案时，按照造影、治疗、造影加治疗三种类别制定介入手术绩效考核方案，并结合手术的难度、风险及时长等因素，将造影、治疗、造影加治疗分别按照1∶1.5∶2的权重进行计算。

2.设定介入手术月基准工作量。参照工作日择期手术月工作量基数的设定方案，设定科室介入手术月基准工作量，实行阶梯工作量核算。

即：各医疗组介入手术绩效奖励=∑(月工作量基数×50%×每手术单元奖励额+(实际工作量-月工作量基准)×每手术单元奖励额×1.5)

周末手术绩效管理方案

周末手术是医务人员自愿利用个人周末休息时间为患者开展的手术。开展周末手术可以减少患者手术等待时间，缩短住院日，提升患者就医体验。

1.开展周末手术的条件。(1)手术科室工作日手术已排满，且有待入院手术患者；手术科室自愿开展周末手术，并经医务部备案。(2)手术科室当周待入院人数超过上一年度科室同期手术量的30%。(3)综合考虑周末手术室与其他配合科室资源配置问题，周末手术级别原则上应为三级及以下手术。

2.开展周末手术的要求。(1)手术科室需在完成科室当月手术基数(含周末手术)的基础上，才能获得周末手术绩效奖励。(2)周末手术开展前，手术科室需将开展术种向医务部备案，未备案术种绩效按照工作日择期手术绩效奖励。(3)为提高手术室利用效率，手术科室需提前一个工作日以上，通知手术部、病理科和供应室，临时申请或医务部未备案的周末手术，手术部可不予接受。

3.周末手术绩效分配方案。因周末手术是医务人员利用自己休息时间开展的手术，因此绩效奖励在工作日择期手术的基础上加大奖励力度，同时取消基数设定。

3.1 周末手术绩效奖励与RW值相结合。周末手术绩效奖励方案与手术患者的RW值相结合。RW是DRG体系中的一个相对权重指标[3]，反应该DRG的医院资源消耗相对于其他疾病的程度，其数值越高，反应的资源消耗越高，反之则越低。

根据周末手术患者RW指数分布情况，将周末手术患者RW指数分成四挡，并设定不同的核算系数。见表1。

表1 周末手术RW指数与核算系数

根据周末手术病人的手术单元数、手术单元提奖额、RW指数核算系数核算周末手术奖励额。各医疗组周末手术奖励额=∑(各医疗组周末手术患者的手术单元数×RW指数核算系数)×每手术单元奖励额

3.2 周末手术绩效奖励与当月科室手术量目标挂钩。手术科室需在完成科室当月手术基数(含周末手术量)的基础上，才可获得周末手术绩效奖励。若科室仅完成月手术基数的80%，则周末手术绩效按核算方案的80%奖励；若科室实际完成的手术量低于基数的80%，则周末手术绩效按工作日择期手术绩效奖励。

取得的成效

1.手术数量增长明显，显著提升了医院的运行效率。在多维度手术绩效考核模式的带动下，医院2021年手术人次较2020年手术人次增长了10.8%，患者平均等待手术日缩短了8.6%。医院在没有增加其他投入的情况下，充分利用现有医疗资源，为更多的患者提供医疗服务，实现社会效益、经济效益双赢[4]。

2.手术难度有所提升，手术结构向高等级转化。改进后的手术绩效管理模式，注重高级别手术绩效奖励的提升，引导医务人员开展高级别及高新技术手术。2021年三四类手术较2020年增长15.2%，远高于总手术量增长幅度。高级别手术的增加，能够提高医院疑难病的诊治能力，为患者提供更加优质的诊疗服务。

改进方向

医院手术绩效管理方式在一定程度上促进了医院手术数量及手术级别的提升，但在实际操作过程中仍有一些问题需要进一步完善。

1.手术级别“一刀切”的问题。医院手术绩效管理方案与手术级别挂钩，部分科室由于术种的限制，无法开展高级别手术，因此在方案设定上，要综合考量各科室的实际情况，要注意既要效率优先，又要兼顾公平。

2.手术成本问题。医院手术绩效管理方案侧重考量手术效率及手术难度，而未综合考虑手术成本，需进一步完善手术成本管控，实现效率效益双向平衡，做到手术绩效管理精益化。

3.手术质量问题。手术数量的增加、手术难度的提升，都对手术质量的监管提出了更高的要求。在手术绩效管理方案中要融入手术质量综合评价体系，为医院的高质量发展保驾护航[5]。

结语

医院手术绩效管理模式充分调动了医务人员的工作积极性，有效提高了手术效率，使有限的医疗资源得到了充分利用，从而能够为患者提供更高效、更优质的医疗服务。随着绩效管理精益化的逐步推进，手术绩效管理必将在实践中得到进一步的优化与完善，从而更好地为患者服务。