□ 管咪咪GUAN Mi-mi 杨苏芬YANG Su-fen 李轲LI Ke 谢丽云XIE Li-yun 陈方亮CHEN Fang-liang

Objective To explore the influence of pharmaceutical intervention on the rational use of antibiotics in respiratory medicine department, and to explore the appropriate antibacterial management measures. Methods The antibacterial medical records of inpatients in respiratory department before and after pharmaceutical intervention were reviewed and summarized,and the monitoring indexes and combination rate of antibacterial drugs, the rate of bacterial specimen submission, the length of stay and the mortality rate were compared before and after the intervention. Results After pharmaceutical intervention, the use intensity of antibacterial drugs, the utilization rate of antibacterial drugs in hospital, the ratio of antibacterial drugs to the total amount of drugs, the unqualified rate of antibacterial medical records and the combination rate of antibacterial drugs in respiratory medicine department were significantly reduced, and the rate of bacterial specimen submission was increased.Conclusion Pharmaceutical intervention can effectively improve the monitoring indicators and irrational use of antibiotics in respiratory medicine department.

抗菌药物是临床上用于预防、治疗感染性疾病最常用的药物之一，也是我国临床消耗量最大的药物，随着其广泛应用，耐药性也随之产生。细菌耐药导致病程延长，不良反应增多，不仅危害患者身体健康，还增加其经济负担。因此，加强抗菌药物管理，采取措施减少多重耐药菌传播迫在眉睫。呼吸内科是抗菌药物使用大科，对医院抗菌药物使用起到了不容忽视的作用，该科常见的疾病包括肺炎、支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、肺癌等，收治的病人以中老年患者为多。降低呼吸内科抗菌药物不合理使用有助于控制全院抗菌指标。药师具有药学背景，熟知药效学、药动学相关知识，对抗菌药物特征比较熟悉，可通过协助医师参与制定临床治疗方案、审核医嘱等来实施药学干预，规范临床合理用药行为，从源头上减少不合理用药，十分适合参与抗菌药物管理。本文通过对呼吸内科抗菌药物相关数据进行分析来评价药学干预对抗菌药物合理使用的影响，从而探索适合的抗菌管理措施，为建立长效的抗菌药物管理机制提供理论参考和依据。

资料与方法

1.一般资料。利用医院运行分析平台、HIS系统以及电子病历系统收集并统计数据，分别收集药学干预前(2019年)和干预后(2020—2021年)呼吸内科住院患者抗菌药物使用情况、细菌标本的送检率、住院时间和死亡率等。

2.方法。每月随机抽取呼吸内科每个医疗组3例抗菌病历(不足3例则按实际份数抽取)进行点评、汇总，比较药学干预前后该科抗菌病历合格率。2019年抽取抗菌药物病历143例，2020年117例，2021年130例。

3.干预措施。(1)转变管理模式，成立多学科管理小组。转变“以行政部门干预为主”的抗菌药物临床应用管理模式，成立由感染性疾病专家、临床微生物专家、临床药师和院感科、信息中心、医务部的人员组成的抗菌药物科学化管理(AMS)小组，开展宣传教育、技能培训、监测预警、干预指导等工作。定期组织感染性疾病多学科会诊，典型病例学术讨论等，提高临床感染性疾病诊疗水平。(2)开展前置审方。药师开展前置审方，并不断完善审方规则，通过信息化手段，在医生开具处方时做到事前提醒，从源头上控制不合理处方。(3)开展药物浓度监测，实现个体化给药。药剂科联合检验科开展万古霉素、伏立康唑等抗菌药物血药浓度检测项目，由临床药师结合患者情况提供用药建议，指导个体化给药，从而提高治疗效果，减少不良反应。(4)实施临床药师查房制度。临床药师定期下临床，参与抗菌方案制定，审核医嘱，监护疗效和不良反应，如发现问题及时面对面与医师沟通并干预。同时向临床科主任反馈该科每月抗菌指标相关数据及达标情况，未达标时分析原因并提出改进措施。(5)点评与反馈。由临床药师与医师共同组成的抗菌药物专项点评小组，定期抽查抗菌病历和重点药物，综合评价用药医嘱合理性。医务科及时将不合理病历的检查结果反馈至临床，并提供申诉渠道。对无异议的不合理用药与医师职业道德积分挂钩，建立奖惩制度。针对抗菌药物临床应用与管理中存在的系统性问题，开展流程改造，系统性纠错，事后监管，形成闭环，进一步规范抗菌药物合理使用。(6)建立医院耐药菌监测和预警机制。院感科联合检验科、药剂科定期公布常见分离细菌菌株及耐药情况，分析评估，指导临床合理用药。此外，将多重耐药菌感染报告纳入危急值管理，通过电子病历系统提醒医师及时关注，有效预防和控制院内多重耐药菌的传播。

4.观察指标。(1)统计并比较药学干预前后抗菌病历不合格率，不合理类型中用药指征不足、用法用量不适宜、药品遴选不适宜、用药疗程过长、不合理联合用药、病原学送检不规范等不合理情况，同时比较死亡率、住院天数、细菌标本的送检率。(2)比较干预前后呼吸内科抗菌药物使用强度，抗菌药物使用率，抗菌药物金额占药物总金额比率，抗菌药物联用及药物使用结构变化，指标包括抗菌药物单联、双联、三联及以上使用率，非限制级抗菌药物、限制级抗菌药物及特殊级抗菌药物使用强度。

5.统计学方法。采用SPSS 25.0对数据进行分析。计数资料以率表示，采用χ2检验，计量资料用±s表示，采用t检验，p<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.药学干预前后抗菌药物不合理使用变化情况。干预后，呼吸内科抗菌病历不合格率由27.97%降至17.09%(p<0.05)，用法用量不适宜、用药疗程过长、不合理联合用药、不规范病原学送检率等均低于干预前，见表1。

2.药学干预前后呼吸内科抗菌药物相关监测指标的变化。干预后，抗菌药物使用强度持续下降，由干预前的120.42 DDD/100人·天降至76.56 DDD/100人·天，抗菌药物使用率由93.00%持续下降至76.54%(p<0.05)，抗菌药物金额占药物总金额比率由45.35%降至42.83%(p<0.05)。同时，细菌标本送检率由干预前的37.26%持续提高至76.85%(p<0.05)，而住院天数和患者死亡率在药学干预后下降，见表2。抗菌药物单联使用率由干预前的50.69%持续上升至75.18%(p<0.05)，同时，双联使用率由47.38%持续下降至24.19%(p<0.05)，三联及以上联用比率由1.93%持续下降至0.63%(p<0.05)，见图1。干预后，非限制级抗菌药物使用强度和特殊使用级抗菌药物使用强度逐年下降，而限制级抗菌药物使用强度变化不明显，各月份变化趋势见图2～4。

图2 干预前后非限制级抗菌药物使用强度

图3 干预前后限制级抗菌药物使用强度

图4 干预前后特殊使用级抗菌药物使用强度

表2 药学干预前后抗菌药物使用情况

讨论

随着我国医药卫生事业的不断改革，以往供应保障型的药学工作模式已经不能满足日益增长的患者健康需求，药学工作重点由传统的发药配药模式逐渐向临床提供药学服务转变[1]。与此同时，对药师也提出了更高的要求，不仅需要掌握扎实的药学及医学相关知识，还要不断更新诊疗指南和规范。药学干预是药师根据相关规定对医师处方的规范性和适宜性进行监测，对患者临床用药进行干预，通过各种措施规范用药行为[2-3]。呼吸内科是我院抗菌药物使用权重居第一位的科室，药学干预前，呼吸内科存在抗菌药物使用疗程长、超量使用抗菌药物、双联及三联抗菌药物联用率高、不重视病原学送检等问题。药学干预后，呼吸内科抗菌药物使用强度、抗菌药物使用率、抗菌药费占比等指标明显改善，抗菌药物使用合格率显著提高，同时死亡率和住院天数下降。结果表明，药学干预不仅促进了抗菌药物合理应用，还提高了临床疗效，缩短住院时间，降低死亡率，这与黎风[4]、朱瑞林等[5]的研究结果相似。说明药学干预对提高抗菌药物临床合理应用是有效的，其经验值得借鉴推广。

此外，经药学干预后，医师改变了抗菌观念，根据不同感染部位不同菌珠，结合抗菌药物特性有针对地经验用药，用药前注重病原学送检。治疗过程中医师根据病原学结果和临床治疗反应调整抗菌药物，有效减少了不必要的联用，同时减少了广谱特殊使用级抗菌药物使用。

总结药学干预在本研究中的成效，药师可以从药物不良反应、相互作用、特殊人群药物选择为切入点进行干预[6]。如一例肺部感染的癫痫患者，初始经验性给予哌拉西林他唑巴坦抗感染，效果不佳，调整至美罗培南加强抗感染。临床药师发现，患者一直在服自备的丙戊酸钠片控制癫痫，遂提醒医师美罗培南和丙戊酸钠存在相互作用，美罗培南会使丙戊酸钠药物浓度明显降低，从而诱导癫痫发作，且增加丙戊酸钠剂量也无法使药物浓度升高，建议调整抗菌方案或调整抗癫痫方案。医师采纳，将丙戊酸钠调整至左乙拉西坦抗癫痫，后患者癫痫未再发作，感染控制效果佳。如另一例慢性阻塞性肺疾病，肺部真菌感染患者，入院后予注射用亚胺培南西司他丁钠0.5g q8h ivgtt，伏立康唑片首剂400mg po，之后200mg q12h po抗感染，入院第三天患者出现视物模糊、幻觉、胡言乱语。药师会诊，考虑伏立康唑所致不良反应可能性大。首先，视物模糊、幻觉、胡言乱语等症状出现在伏立康唑用药后，时间上存在相关性，且符合伏立康唑已知的不良反应。虽然亚胺培南西司他丁钠也会引起神经系统相关不良反应，但易发生在已有中枢神经系统疾病和肾功能不全患者中，分析该患者不存在此相关高危因素，故不考虑亚胺培南西司他丁钠所致[7]。伏立康唑所致的视觉异常和精神障碍一般出现在初始用药1周内，视觉异常通常是可逆的，不会破坏视网膜和视觉皮层，精神障碍通常表现为谵妄、亢奋，停药可快速缓解[8-9]。药师建议停伏立康唑后观察，医师采纳，停伏立康唑片1天后，幻视和胡言乱语症状消失。

病原学微生物宏基因检测项目的开展，能快速明确感染病原体，提高了感染性疾病诊疗水平，为临床个体化给药提供依据。万古霉素、美罗培南、伏立康唑等血药浓度检测项目的开展可以实现个体化给药，保障用药安全。此外，医院信息化系统支持大大提高了管理效率和质量，包括设置医师抗菌处方开具权限，实现特殊级抗菌药物使用前需专家审批。前置审方系统可以拦截不合理医嘱，促使医师修改，从源头上控制不合理医嘱产生，药师则通过不断补充规则来完善审方系统。BI运营分析平台可分析全院各科室、各医疗组抗菌药物相关指标，便于临床科主任分析、把握本科室抗菌药物实时使用情况，及时作出整改[10]。

合理应用抗菌药物有助于提高医疗质量，保障患者安全，减缓耐药菌产生。以行政部门干预为主的抗菌药物临床应用管理模式虽能在一定程度上改善抗菌指标，短期取得成效，但无法调动医师积极性，无法建立科学长效的管理机制[11]。我院成立由感染性疾病专家，临床微生物、临床药师、院感科、信息中心、医务部等人员组成的AMS小组参与抗菌药物管理不仅提供了专业技术支撑，还有管理职能和数据信息支持，其多学科会诊模式的开展，提高了复杂疑难病历的抗菌药物合理使用水平，其定期组织的典型病例学术讨论，以案促学模式提示了年轻医生抗菌用药习惯。药学干预后，呼吸内科抗菌药物不合理使用得到明显改善，但仍存在一些问题，比如抗菌剂量把握不严，无论轻度感染还是中、重度感染，抗菌药物剂量用到最大，呼吸道分泌物检出念珠菌，不论定植还是感染，习惯性选用抗念珠菌药针对性治疗。因此，在保证医疗安全的前提下，仍需不断探索和改进抗菌药物管理模式，进一步减少抗菌药物不合理使用。