□ 吴丽WU Li 吕志杰LV Zhi-jie 邵琼SHAO Qiong 周歌ZHOU Ge 曾思思ZENG Si-si 季聪华JI Cong-hua

Objective To explore the grouping method and effect of DRG for diseases in traditional Chinese medicine. Methods The data of patients with lumbar disc herniation admitted to a tertiary public Chinese medicine hospital in recent 3 years were collected, and the feasibility of integrating TCM diagnosis and treatment into DRG grouping was explored by quantile regression and decision tree model. Results Quantile regression results showed that treatment methods, hospitalization days,age, complications and admission routes were the main influencing factors of hospitalization expenses (p<0.05). Taking it as a classification node to establish a decision tree model, Chinese medicine treatment produced three DRG groups, and the hospitalization expenses of each group were higher than those of internal medicine DRG group. Conclusion It is feasible to incorporate Chinese medicine treatment into DRG grouping. It can be considered to take the Chinese medicine treatment as a grouping factor in the existing DRG grouping. In addition, it should be considered that Chinese and western medicine treatment with the same disease and the same effect should have the same price, which is conducive to promoting the clinical application of Chinese medicine diagnosis and treatment.

近年来，我国医疗费用迅速增长，医保基金面临巨大压力，如何在有限的医疗资源条件下，提供质优价廉的医疗服务是公立医院亟待解决的问题。国际上主流的做法是实行按疾病诊断相关分组(diagnosis related groups，DRG)预付费制[1-2]，已经成为发达国家补偿医院医疗服务的主要方式[3-4]。目前我国也正在积极推进DRG试点，探索建立DRG付费体系[5-7]。中医医院作为我国医疗卫生机构的重要组成部分，也是医保支付方式改革的重要领域，相较于西医医院，中医医院的疾病诊疗方式有着较强的特殊性，具有“简、便、验、廉”等优势。中医药治疗在中医医院患者医疗费用中占据重要部分，而我国目前的DRG分组方案多基于西医诊疗项目[8]，相关结算方案缺乏中医药费用的补偿标准。2021年1月，国务院印发的《关于加快中医药特色发展若干政策措施的通知》提出要健全中医药医保管理措施，探索符合中医药特点的医保支付方式，发布中医优势病种，鼓励实行中西医同病同效同价[9]。

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)作为一种常见病，具有发病频率高、易反复发作，严重者会影响生活质量乃至丧失工作能力等特点[9]。目前LDH的治疗常见方法有：(1)手术治疗：包括腰椎融合术、腰椎间盘切除术、腰椎人工间盘置换术等；(2)西医操作治疗：运用运动疗法、腰椎牵引、硬膜外注射等非手术疗法；(3)内科治疗：应用非甾体类抗炎药、阿片类止痛药、糖皮质激素等进行药物治疗[10]。(4)中医操作治疗：包括腰椎间盘突出推拿治疗、腰椎小关节紊乱推拿、电针、脊柱针刀、小针刀、隔物灸、悬灸、大关节粘连手法松解术、松解针松解、温针灸、药罐、拔罐、中药薰药、贴敷治疗等多种操作。手术治疗的指征通常有严格的限制且长期疗效不确切，药物治疗长期使用会带来一定的副作用[11]，而中医操作治疗技术在治疗腰椎间盘突出症方面有独特的方法和疗效。本研究以某三级公立中医医院收治的腰椎间盘突出症患者为例，依据国际手术操作分类(ICD-9-CM-3)将患者治疗方式分为手术治疗、西医操作治疗、中医操作治疗以及内科治疗，探索将中医药治疗纳入DRG分组的可行性与必要性，以期为制定中医疾病DRG分组提供借鉴。

资料与方法

1.资料来源。回顾性收集某三级公立中医医院2019年1月—2021年12月收治的主要诊断为腰椎间盘突出症的患者病案首页数据，剔除住院1天或大于60天的病例，共纳入2442例腰椎间盘突出症患者。

2.变量选取与数据预处理。通过查阅相关文献，将可能影响住院费用的因素，如性别、年龄、支付方式、住院天数、入院方式、伴随疾病、手术或操作(ICD-9-CM-3)等因素作为自变量，将患者的住院费用作为因变量，各指标赋值见表1。根据统计需要，将住院费用进行自然对数转换，使其符合正态分布。

表1 研究因素的赋值及说明

3.统计方法。采用SPSS 26.0软件进行统计分析，考虑到住院费用数据呈非正态分布，采用M(P25，P75)描述，Mann Whitney U检验和Kruskal-Wallis H检验进行腰椎间盘突出症住院费用的单因素分析。为了分析住院费用低、中、高水平下的影响因素，本文参考既往研究经验[12-13]，选取住院费用的10%、50%和90%三个分位数点，以单因素分析方法筛选出的住院费用影响因素作为自变量，建立住院费用分位数回归模型，筛选出住院费用的主要影响因素，将其作为分类节点，采用卡方自动交互检测(CHAID)算法构建决策树模型进行病例分组[14]。检验水准α=0.05。

结果

1.基本情况。本研究共纳入2442例患者，其中男性1201例，占49.2%；年龄范围14～92岁，平均年龄53.13±15.30岁(M=55岁)；收治的住院患者入院途径以门诊为主(2277例，占比93.2%)，平均住院日10.89天；并发症/合并症患者1892例，占比77.5%；接受手术或操作治疗患者1901例，占比77.8%，其中接受中医操作治疗的患者有857例，占整个手术或操作治疗患者总数的45.1%。采用Mann Whitney U检验和Kruskal-Wallis H检验进行腰椎间盘突出症患者住院费用影响因素分析，结果显示LDH患者的住院费用与年龄、入院途径、住院天数、并发症/合并疾病以及治疗方式有关(p<0.05)，内科、手术、西医操作三种治疗方式与中医操作治疗方式间的住院费用差异均有统计学意义，中医操作治疗组患者的住院费用高于内科治疗组和西医操作治疗组，低于手术治疗组，具体内容见表2。

表2 腰椎间盘突出症患者住院费用单因素分析

2.腰椎间盘突出症患者住院费用的分位数回归。根据表2单因素分析结果，选择年龄、入院途径、住院天数、并发症/合并症和治疗方式为自变量建立分位数回归模型，结果见表3。由表3结果可以看出，住院天数在三个分位数点上的住院费用均有差异(p<0.001)，住院天数在10%分位数上对住院费用有负向影响，而在50%和90%分位数上对住院费用均有正向影响，并且高分位数点上的影响强度高于低分位数点。年龄仅在90%分位数点对住院费用产生正向影响(p<0.001)。门诊入院的患者在50%分位数上对住院费用有正向影响(p<0.001)，并发症/合并症在各分位数点上均对住院费用有正向影响(p<0.001)。与中医操作治疗方式相比，内科治疗对各分位数点上的住院费用产生负向影响，并随着分位数点的增长影响有所减弱(p<0.05)，而手术治疗在所有分位数点上均对住院费用产生正向影响，并随着分位数点的提高而增强，西医操作治疗在90%分位数点上对住院费用无影响(p>0.05)，在其他分位数点上均为负向影响(p<0.01)。

表3 腰椎间盘突出症患者住院费用分位数回归分析

3.腰椎间盘突出症患者DRG分组。本研究将分位数回归分析结果中对住院费用有影响作用的变量纳入决策树模型，由于住院费用不服从正态分布，以住院费用自然对数(Ln住院费用)为因变量，年龄、入院途径、并发症/合并症和治疗方式为分类节点，住院天数为影响变量，运用卡方自动交互检测(CHAID)算法构建决策树模型，交叉验证方法对模型进行自动修剪，决策树最大深度为3，父节点的最小样本为100，子节点的最小样本为50，拆分节点的检验水准为0.05[14]。

本研究共产生3层节点变量，分别为治疗方式、年龄、并发症/合并症、入院途径，最终产生15个病例组合。其中，第一节点为治疗方式DRG10和DRG9是病例组合中例数最多的组，分别有467例(19.1%)和268例(11.0%)患者入组，该院主要收治的腰椎间盘突出症患者以“中医操作治疗、60岁以下、有并发症/合并疾病”或“中医操作治疗、60岁以上”为主；中医操作治疗组患者DRG分组中的Ln住院费用均高于内科治疗组。诊断相关分组模型风险值为0.366，说明分组效果良好，各组CV均小于0.1，说明各病例分组组内同质性较好，结果见表4。

表4 腰椎间盘突出症患者DRG分组结果

图1 LDH决策树分析

讨论

本研究以腰椎间盘突出症为例，采用分位数回归和决策树分组模型对中医治疗纳入DRG分组进行了探索性研究。分位数回归结果表明，治疗方式、年龄、住院天数、并发症/合并症以及入院途径是影响住院费用的关键因素，对该五项关键因素作为分类节点变量构建决策树，共产生15个病例组合。4种治疗方式均产生相应的DRG分组，其中，中医操作治疗产生3个DRG分组，三组共纳入857例患者，占总人数的35.1%，且中医操作治疗每组的住院费用均高于内科治疗的DRG分组。

1.DRG纳入中医治疗的必要性与可行性。中医作为中华民族的瑰宝，对于有些现代医学疗效不太理想或者治疗中不良反应多的疾病，采用中医药治疗则有明显的优势[15]，如青蒿素治疗疟疾、针灸治疗中风后遗症、中医药改善化疗中的骨髓抑制[16]。在我国现行医改的形势下，按DRG付费方式改革已是大势所趋，给中医医院带来严峻挑战。我国现有的DRG分组方案尚未将中医治疗作为DRG分组依据，中医治疗和内科治疗视为同组。如果采用现有的DRG支付标准，中医药治疗费用将得不到补偿，使得中医医院整体的治疗补贴少于应有数额，从而造成中医治疗亏损，甚至会出现放弃中医技术治疗而去选择补偿更多的手术治疗的倾向，如此一来中医药的特色优势难以发挥，势必会影响中医药事业的改革和发展。因此，将中医治疗纳入我国的DRG分组补偿支付，是非常必要和迫切的。另外，DRG分组是通过提取患者住院病案首页信息来完成的，病案首页中包含了有关中医治疗和费用的信息，中医治疗如针灸、艾灸、推拿等中医技术已被纳入ICD-9-CM-3编码，可以提取标准化数据，将中医治疗纳入DRG分组具有可操作性。但在实施过程中，需体现中医医疗服务的劳动价值，对于中西医治疗同效的病种，应考虑同病同价。

2.中医DRG分组实施建议及应注意的问题。DRG分组主要依据住院患者病案首页信息进行测算，我国中医医院实行的是中西医结合的综合治疗模式，即除西医所有内容外，中医病历主页还添加了中医信息，如中医疾病编码、中医证型、中医治疗等。在实施DRG分组时，可以充分采集中医相关信息，利用统计模型计算中医信息的相对权重，确定中医DRG的分组标准。可以先从中医优势病种开始尝试试点中医DRG分组，再逐步进行推广。由此可见，病案首页填报的质量直接影响到疾病的DRG分组和支付，必须强调病案首页的规范化填写[17]。此外，国际疾病诊断分类代码不断更新，但中医和证型分类代码则不能及时更新[18]，使中医的诊断很难与国际疾病分类相匹配，导致容易遗漏病案首页的中医信息，应加快推进中医证型分类代码的更新。同时，还应注意到DRG主要针对常见多发疾病的分组，限制了中医一些创新技术和治疗方法的应用，导致中医医院不愿尝试推广新技术，应增强鼓励新技术、新项目的创新。

小结

在我国公立医院的改革中，公立医院评价机制正日趋完善，通过DRG实现医院精细化管理是中医医院实现价值医疗的必然选择。对于中西医治疗同效的病种，有必要对中医治疗开展合理的价格补偿，实行中西医同病同效同价；对于不同效的病种，应考虑中医医疗服务的价值，将其纳入DRG分组。在实施中医DRG补偿中，识别并清除中医DRG编码障碍显得至关重要。此外，除了需要在DRG中添加中医技术外，还需要加强与中医医院间的沟通，鼓励中医医疗新技术创新发展，共同优化中医DRG的分组。不断扩大DRG在医院精细化管理与绩效评价中的应用，优化中医临床途径，发挥中医药诊断与治疗的简、便、验、廉的优势，促进中医药卫生事业的发展。