程春霞 杨世艳 赵寒箫 罗新超 何 静

三阴性乳腺癌（triple negative breast cancer，TNBC）属于乳腺癌的特殊类型，是指免疫组织化学染色雌激素受体、孕激素受体及人类表皮生长因子受体2 均呈阴性的乳腺癌［1］。该类型乳腺癌易发生远处转移，且患者病情恶化程度严重，其中浸润性导管癌为最主要的病理类型，具有高分化、侵袭性强的特征，但大多患者因缺乏特异性表现，确诊时已为晚期，错过最佳治疗时机［2］。因此，早期准确诊断TNBC 是临床制定有效干预方案的关键。超声是乳腺癌筛查的常规手段，具有操作简便、实时、无辐射、灵敏度高等优点，但常规二维超声无法完整显示肿瘤内部的血流情况［3］，具有一定局限；超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）通过静脉注射微泡造影剂，有效提高了超声的分辨率及敏感性［4］；声触诊组织成像（virtual touch tissue imaging，VTI）是一种新型超声技术，通过对结节进行定量与定性分析，可提高疾病的诊断准确性［5］。本研究通过分析TNBC 的CEUS 和VTI 特征，探讨其影响因素，旨在为临床诊治提供参考依据。

资料与方法

一、研究对象

选取2020 年3 月至2022 年3 月我院经病理确诊的女性乳腺癌患者310例，TNBC组46例，年龄29～76岁，平均（56.68±9.37）岁，病灶最大径1.20～5.21 cm，平均（3.40±0.71）cm；包括浸润性导管癌37 例，导管乳头状癌5 例，浸润性小叶癌4 例；非TNBC 组264 例，年龄31～74 岁，平均（56.91±9.12）岁，病灶最大径1.05～5.33 cm，平均（3.45±0.84）cm；其中浸润性导管癌208例，浸润性小叶癌26 例，导管内乳头状癌30 例。纳入标准：①双侧乳腺均行CEUS 及VTI 检查；②经病理确诊，均为单发病灶；③临床及影像学检查资料完整；④未进行相关治疗；⑤无其他恶性肿瘤；⑥无精神疾病，能配合完成相关检查。排除标准：①合并血液系统疾病、严重的脏器功能障碍；②合并乳腺囊性、弥漫性病变及乳腺病灶出现液化坏死、钙化；③无法配合完成相关检查；④妊娠期、哺乳期妇女。两组一般资料比较差异均无统计学意义。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

二、仪器与方法

1.仪器及试剂：使用西门子Acuson S 3000 彩色多普勒超声诊断仪，9L4 探头，频率4～9 MHz；配备对比脉冲序列造影成像技术，内置VTI 软件。造影剂使用SonoVue（意大利Bracco 公司），加入5.0 ml生理盐水稀释振荡均匀备用。

2.超声检查：患者取仰卧位，双臂上举，充分暴露乳腺，二维超声先观察病灶位置和大小，彩色多普勒分析血流情况；然后经肘部正中静脉弹丸式注入配制好的造影剂2.4 ml，使用5.0 ml 生理盐水冲管，观察病灶内造影剂的走行与分布情况，保留动态造影图像5 min 并存储，由2～3 名超声专业医师共同分析图像，记录增强强度、增强后形态、增强后边界、内部充盈缺损、增强模式、增强后范围是否扩大、造影剂进入病灶顺序、造影剂分布情况等。于病灶最大纵切面行VTI检查，依次获得速度模式图、质量模式图、时间模式图及位移模式图，当质量模式表现为均匀绿色时表明图像处于最佳状态，此时选取高质量区域并将图像转为速度模式，若存在空洞现象，采集目标区域的深度图像和彩色图像，确定深度图像中的空洞区域及空洞类型并进行填补；有效取样范围4.0 cm×2.5 cm，取样框两侧至少包括病灶周边0.5 cm。每一病灶记录剪切波速度（SWV）最大值、平均值、最小值，均重复检测5 次取平均值。

三、统计学处理

结果

一、两组CEUS检查结果比较

两组增强后边界、内部充盈缺损、增强后范围是否扩大、造影剂分布情况比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），两组增强强度、增强后形态、增强模式及造影剂进入病灶顺序情况比较差异均无统计学意义。见图1和表1。

表1 两组CEUS检查结果比较 例

图1 两组CEUS和二维超声图

二、两组VTI检查结果比较

TNBC 组SWV 最大值、平均值、最小值均低于非TNBC组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见图2和表2。

表2 两组VTI检查结果比较结果（）m/s

表2 两组VTI检查结果比较结果（）m/s

组别TNBC组非TNBC组t值P值SWV最大值6.23±0.98 7.37±1.16 5.949 0.000 SWV平均值4.72±0.85 5.77±1.14 5.878 0.000 SWV最小值3.21±0.75 4.17±0.99 5.646 0.000

图2 两组VTI图

三、多因素Logistic回归分析

以病理结果为因变量（TNBC=0，非TNBC=1），增强后边界、内部充盈缺损、增强后范围是否扩大、造影剂分布情况和SWV 最大值、平均值、最小值为自变量，多因素Logistic 回归分析显示，增强后边界、内部充盈缺损、SWV 最小值均为TNBC 的独立影响因素（均P＜0.05）。见表3。

表3 TNBC独立影响因素的多因素Logistic回归分析

讨论

近年来，乳腺癌发病率呈逐渐上升趋势，疾病的分期与患者预后相关，因此早期准确诊断并尽早治疗是提高患者生存质量的关键。TNBC 患者的预后情况较非TNBC 差，且复发率较高，治疗难度更大，故准确筛查TNBC 有助于改善患者预后，并为临床制定个性化治疗方案提供科学依据［6］。乳腺癌患者的临床表现复杂多样，二维超声仅能显示TNBC与非TNBC病灶的边界情况，鉴别诊断准确率较低［7］。CEUS能更清晰地显示病灶内直径＜100 µm 的新生血管［8］，在乳腺癌诊断中具有更好的特异性。VTI在肿瘤定量与定性的诊断中已逐渐被广泛应用，能有效提高诊断准确率。本研究通过分析TNBC 的CEUS 与VTI 特征，探讨其影响因素，以期为临床诊治提供参考。

本研究CEUS检查结果显示，TNBC组与非TNBC组增强后边界、内部充盈缺损、增强后范围是否扩大、造影剂分布情况比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。与王珏等［9］研究结论相似。分析原因为TNBC患者血管生成较早，通过造影剂随着血流运行能够观察到恶性病灶浸润生长下的新生血管情况。影像学检查中，TNBC更易出现病灶内部充盈缺损，原因可能为TNBC的恶性程度高且新生血管在病灶边缘分布，中央血供少，肿瘤细胞所需的营养供给不足，导致部分因缺血出现坏死［10］。

本研究VTI 检查结果显示，TNBC 组SWV 最大值、平均值、最小值均较非TNBC 组低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），表明TNBC 患者恶性程度更高。免疫组织化学染色雌激素受体及孕激素受体阳性表达与乳腺癌微钙化相关［11］，而微钙化是组织硬度偏高的关键因素；人类表皮生长因子受体2阳性表达时，病灶向腺体外浸润的范围扩大，导致周围组织增生及聚集，故硬度较高。TNBC 患者三者均呈阴性，且病灶生长速度快，故多表现为良性病灶的特点，确诊时已多为晚期，病灶内部表现为液化、出血或者坏死等［12］，以上均为TNBC病灶硬度较低的原因。

本研究多因素Logistic 回归分析显示，CEUS 特征中增强后边界、内部充盈缺损情况与TNBC 相关。分析原因为TNBC 的恶性组织与周边乳腺正常组织形成了更大的声阻抗差，故反射波显著，能够更清晰地显示病灶边界；内部充盈缺损主要是由于TNBC 的新生血管在病灶边缘更为集中，中央部位仅有少量血供，更容易造成局部缺血坏死。而VTI 检查发现SWV 最小值与TNBC相关。VTI属于新型超声弹性成像技术，其取样框能缩小至1 mm×1 mm，因此可通过最小值这种更为细致、精准的定量指标进行评价，结果更加准确。但本研究仍有一定局限：①未对乳腺癌的具体组织学分级或临床分期进行细化研究；②VTI检查是取5次测量的平均值，取样部位为病灶明显区域，不同的取样点可能导致结果出现偏差；③样本量偏小，缺乏前瞻性的设计。以上不足均为今后研究需重点关注的方向。

综上所述，TNBC 的CEUS 与VTI 表现均具有一定特征性，增强后边界、内部充盈缺损、SWV 最小值均为TNBC的独立影响因素。