娄磊,倘艳锋,马源,苏攀

(河南省洛阳正骨医院/河南省骨科医院,河南 洛阳 471002)

跟骨骨折多由高处坠落所致,约占全身骨折的2%、占跗骨骨折的60%[1-2]。跟骨骨折后多数会出现距跟关节塌陷、跟骨高度丢失、跟骨横径增宽、跟骨内翻或外翻畸形[3-4]。对于跟骨力线正常、距跟关节塌陷不超过0.1 cm的骨折可选择非手术治疗,其他类型的跟骨骨折采用手术治疗。跟骨骨折手术目前大多采用足外侧扩大L形切口入路,此入路手术视野暴露清晰、易于安装内固定物,最适用于SandersⅣ型跟骨骨折[5]的治疗,但该手术方式有较高的切口感染率和皮瓣坏死率[6-8]。跗骨窦入路是目前较为流行的一种治疗跟骨骨折的手术入路,可有效避免上述并发症的发生[9-11];该入路可清晰显露距跟后关节面,但对于跟骨体部的显露有限,可能会影响跟骨体部畸形的矫正。目前临床对于跟骨体部畸形的矫正方法并不成熟。为了探索更佳的治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的方法,2018年6月至2021年6月我们采用跗骨窦入路平乐郭氏正骨旋撬法复位钢板内固定治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者40例,并对其临床疗效和安全性进行了观察,现报告如下。

1 临床资料

本组40例,均为在河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)住院治疗的跟骨骨折患者。男39例,女1例。年龄21～60岁,中位数42岁。左足22例,右足18例。按照Sanders分型标准,Ⅱ型28例、Ⅲ型12例,均为闭合性跟骨骨折。致伤原因:高处坠落伤38例,车祸伤2例。所有患者均表现为患足肿胀、压痛明显,踝关节活动受限,踝关节周围皮肤感觉迟钝。合并症:糖尿病10例,高血压9例,腰椎骨折5例,下肢肌间静脉血栓6例。术前均拍摄跟骨轴位、侧位X线片及CT片显示为SandersⅡ或Ⅲ型跟骨骨折。受伤至手术时间3～10 d,中位数4 d。

2 方 法

2.1 手术方法采用全身麻醉或连续硬膜外麻醉,患者取健侧卧位,患肢上止血带,常规消毒铺巾后垫高患足。从外踝尖下1 cm向第4跖骨基底部做长约5 cm的切口,切开皮肤及皮下组织。用拉钩将小趾展肌向上牵开,注意保护腓骨肌腱腱鞘以免肌腱游离,显露跗骨窦、距跟关节外侧关节面,尽量少地切断跟距骨间韧带,直视下清理骨折端的瘀血并用生理盐水冲洗骨折端。用骨膜剥离子将塌陷的外侧跟骨关节骨块撬起后,用拉钩将其向外踝后侧牵开,显露距跟关节内侧关节面及跟骨内侧壁骨折端。将1把血管钳插入内侧壁骨折端,采用平乐郭氏正骨旋撬法复位骨折:用血管钳前端的弧形结构和内侧壁作为支点,沿跟骨体的轴线向后侧撬拨,恢复跟骨体长度和Gissane角;同时按压骨折远端跟骨体的外侧矫正跟骨体部的外移;在跟骨结节处用电钻纵向打入1枚直径3.5 mm的克氏针,进针深度不超过跟骨内侧壁骨折端,利用克氏针向足底方向撬拨跟骨体矫正Böhler角。然后用电钻将克氏针打入内侧壁并通过骨折线临时固定跟骨骨折。最后将粉碎塌陷的距跟关节骨折块直视下复位(复位的模板是距跟后关节面)并用直径1.5 mm的克氏针临时固定。C形臂X线机侧位和轴位透视显示骨折复位满意后,用跟骨微创钢板固定跟骨骨折块,去除临时固定的克氏针,冲洗切口,留置半管引流,逐层关闭切口。

2.2 术后处理方法术后抬高患肢,口服迈之灵片或静脉滴注七叶皂苷钠进行消肿治疗;术后24 h内应用一代头孢菌素预防感染,皮下注射低分子肝素钙预防下肢深静脉血栓形成;术后48 h内拔出引流管,开始主动活动踝关节、足趾各关节;术后6～8周复查跟骨CT,待骨折愈合后开始逐渐练习负重行走;术后6个月开始从事正常活动及工作。

3 结 果

本组患者均获随访,随访时间11～20个月,中位数13个月。骨折均愈合。

Böhler角,术前13.42°±3.50°、术后1周31.75°±2.13°;Gissane角,术前103.20°±8.59°、术后1周125.70°±4.96°。末次随访时,美国足与踝关节协会踝与后足功能评分[12]为(89.22±3.61)分。5例患者出现距跟关节僵硬,均未给予特殊处理。所有患者均未发生感染、皮肤坏死等并发症。典型病例图片见图1。

图1 SandersⅡ型跟骨骨折跗骨窦入路平乐郭氏正骨旋撬法复位钢板内固定手术前后图片

4 讨 论

跟骨骨折在临床上较为常见,多由高处跌落,足部着地,足跟遭受垂直撞击所致[13]。大部分跟骨骨折需通过手术复位塌陷的关节和矫正异常的跟骨力线。由于跟骨外侧软组织条件差,若采用扩大的手术切口,则存在较高的切口并发症。因此,对于特定类型的跟骨骨折可采用跗骨窦入路来规避切口感染、坏死等并发症的发生。有研究[14-17]认为,足外侧扩大L形切口入路与跗骨窦入路治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的临床疗效无明显差异。跗骨窦入路的优势:①骨折后3 d左右即可手术,术前等待时间短;②术后快速康复,可减少住院时间、降低医疗费用;③术后出血少;④术中充分暴露距跟后关节面,可降低创伤性关节炎的发生率;⑤术中可采用平乐郭氏正骨旋撬复位方法顺利地纠正跟骨体部畸形。

目前临床上鲜有关于跗骨窦入路治疗跟骨骨折时复位技巧的报道。有学者[18-19]报道采用足踝撑开器辅助纠正力线,也有学者[20-22]报道采用跟骨结节牵引复位;但足踝撑开器的价格昂贵,且跟骨结节牵引技巧可重复性差,因此这些方法无法推广应用。针对SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折,我们采用跗骨窦入路平乐郭氏正骨旋撬法复位钢板内固定治疗,并取得了满意疗效。此方法应注意以下事项:①先暴露距跟关节外侧塌陷的关节面,以便于直视下精确复位;②注意用拉钩向外侧牵开塌陷的外侧壁,以显露跟骨移位的内侧壁;③应用平乐郭氏正骨旋撬法复位时,应先用1把中等型号的血管钳沿内侧壁骨折线插入向后侧方向撬拨以恢复跟骨长度,再用1枚直径3.5 mm的克氏针在跟骨结节处沿跟骨纵轴进针至内侧壁骨折线处,向足底撬拨复位Böhler角;④骨折复位后先用1枚直径1.5 mm的克氏针维持骨折端复位后,再放置钢板固定。平乐郭氏正骨旋撬复位法的优点:①复位所用的工具简单、价格低廉;②复位所用的撬拨技巧简单易操作,可重复性强、学习曲线短;③该操作只需一名助手配合即可,耗费较少人力。

本组患者治疗结果显示,跗骨窦入路平乐郭氏正骨旋撬法复位钢板内固定治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折,骨折愈合好,可恢复跟骨正常形态、促进踝与后足功能恢复,且并发症少。