陈晓林

南阳医学高等专科学校第一附属医院麻醉科，南阳 473000

上肢骨折是临床多发性骨损伤疾病。目前，临床治疗上肢骨折主要以手术复位固定为主。臂丛神经在上肢生命活动调节中发挥着重要作用，其对上肢感觉与运动起着支配作用，对上肢血管活动亦具有一定影响，是脊神经链的重要组成部分［1］。随着临床可视化超声成像技术的发展，使得肌间沟臂丛神经阻滞得以成为现实。利用超声技术可有效提高定位精准度，降低患者术后血管栓塞性疾病发生率，减轻手术与麻醉对患者血管及神经组织的损伤［2］。阿芬太尼镇痛作用迅速且安全性较高［3］。本研究探讨阿芬太尼用于超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞对患者血流动力学、应激反应的影响。

资料与方法

1.一般资料

选取南阳医学高等专科学校第一附属医院2020年3月至2021 年5 月收治的80 例上肢骨折手术患者进行随机对照试验，采用抽签法将入组患者分为研究组（41 例）与对照组（39 例）。研究组男22 例，女19 例，年龄45～76（48.42±3.38）岁；美国麻醉医师学会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级［4］：Ⅰ级11 例（26.83%），Ⅱ级30 例（73.17%）；骨折部位：桡骨21 例（51.22%），腕骨10 例（24.39%），肱骨7 例（17.07），其他3 例（7.32）。对照组男21例，女18例，年龄46～78（48.89±3.53）岁；ASA 分级：Ⅰ级10 例（25.64%），Ⅱ级29 例（74.36%）；骨折部位：桡骨20 例（51.28%），腕骨8例（20.52%），肱骨9例（23.08%），其他2例（5.13%）。两组一般资料差异均无统计学意义（均P>0.05）。

本研究经南阳医学高等专科学校第一附属医院医学伦理委员会审核通过（A20017）。入组患者均知悉此次研究试验内容，均同意且自愿参与研究。

纳入标准：⑴符合《临床骨外科学》中上肢骨折诊断标准［4］；⑵满足上肢骨折手术指征［4］。排除标准：⑴伴其他不同部位骨折病灶者；⑵存在感染性症状或免疫功能异常者；⑶存在严重呼吸系统疾病者；⑷脏器功能严重损伤；⑸合并骨髓/骨肿瘤；⑹严重意识障碍。

2.研究方法

两组均接受超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞麻醉：患者取仰卧位，采用彩色多普勒超声诊断仪（索诺声超声，型号SⅡ）对患者的病灶周围解剖结构及靶向神经进行充分辨别，观察患者病灶处的形状及回声并寻找靶向神经，测量距离并找准穿刺点后进行常规消毒，然后沿探头方向使用穿刺针进行穿刺，刺入前中斜角肌间隙内，确认回抽未出血后注射麻醉药物，臂丛神经前上侧、后外侧分别注射50%药物，期间常规检测患者心率（HR）、血氧饱和度（SaO2）及血压。对照组采用罗哌卡因注射液（湖南人福药业，规格100 ml∶100 mg，批准文号H20103636）225 mg+0.9% NaCl 稀释至0.25%进行常规阻滞。研究组采用5 μg/kg阿芬太尼注射液（湖南人福药业，规格2 ml∶1 mg，批准文号H20203054）进行阻滞。

3.观察指标

于阻滞前、阻滞30 min 后记录并对比两组患者SaO2、HR、平均动脉压（MAP）等血流动力学相关指标变化情况。于术后0.5、1.0、3.0、24.0、72.0 h 采用疼痛视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）评估两组患者的镇痛效果，VAS满分10分，分值与疼痛感成正比［5］。于术前1 d与术后3 d 分别采集患者外周静脉血经抗凝、离心后，通过酶联免疫吸附测定法检测并对比两组一氧化氮（NO）、肾上腺皮质激素（ACTH）、超氧化物歧化酶（SOD）等应激指标。

4.统计学方法

本研究资料统计分析与处理均以SPSS 22.0 软件完成，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验，P<0.05差异有统计学意义。

结果

1.两组阻滞前后血液动力学对比

阻滞前，两组HR、SaO2、MAP 差异均无统计学意义（均P>0.05）；阻滞后30 min，研究组的SaO2、MAP 高于对照组，HR低于对照组（均P<0.05）。见表1。

表1 两组上肢骨折手术患者阻滞前后血氧饱和度、心率、平均动脉压对比（± s）

注：两组均接受超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞麻醉，对照组采用罗哌卡因，研究组采用阿芬太尼。1 mmHg=0.133 kPa。与本组阻滞前相比，aP<0.05

组别研究组对照组t值P值例数41 39血氧饱和度阻滞前0.974 0±0.031 5 0.975 5±0.032 2 0.182 0.856阻滞后30 min 0.993 5±0.106 2a 0.874 5±0.048 0a 5.527<0.001心率（次/min）阻滞前66.79±9.21 66.83±9.35 0.191 0.849阻滞后30 min 69.05±8.43a 74.59±8.31a 4.803<0.001平均动脉压（mmHg）阻滞前95.81±9.88 95.76±10.05 0.020 0.984阻滞后30 min 90.50±10.21a 83.45±9.68a 2.875 0.006

2.两组术后疼痛感对比

术后1.0 h，研究组VAS评分高于对照组；两组术后0.5、3.0、24.0、72.0 h VAS 评分差异均无统计学意义（均P>0.05）。见表2。

表2 两组上肢骨折手术患者术后各时间点疼痛视觉模拟评分法评分对比（分，± s）

表2 两组上肢骨折手术患者术后各时间点疼痛视觉模拟评分法评分对比（分，± s）

注：两组均接受超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞麻醉，对照组采用罗哌卡因，研究组采用阿芬太尼。与本组术后0.5 h相比，aP<0.05

组别研究组对照组t值P值例数41 39 0.5 h 3.63±1.12 3.79±1.20 0.617 0.538 1.0 h 4.63±0.93a 4.04±1.12a 2.980 0.004 3.0 h 5.08±0.45a 4.95±0.62a 1.077 0.285 24.0 h 6.89±0.55a 6.93±0.47a 0.349 0.728 72.0 h 5.95±1.08 5.79±0.94a 0.705 0.483

3.两组手术应激反应对比

术前1 d，两组SOD、ACTH、NO 差异均无统计学意义（均P>0.05）；术后3 d，研究组ACTH、SOD、NO 均低于对照组（均P<0.05）。见表3。

表3 两组上肢骨折手术患者手术应激反应对比（± s）

表3 两组上肢骨折手术患者手术应激反应对比（± s）

注：两组均接受超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞麻醉，对照组采用罗哌卡因，研究组采用阿芬太尼。ACTH 为肾上腺皮质激素，SOD 为超氧化物歧化酶，NO为一氧化氮；与本组术前1d相比，aP<0.05

组别研究组对照组t值P值例数41 39 ACTH（ng/L）术前1 d 30.29±4.32 29.12±4.89 0.984 0.329术后2 d 35.25±8.36a 43.54±7.69a 3.989<0.001 SOD（U/ml）术前1 d 80.29±11.32 78.12±10.89 0.937 0.351术后3 d 96.54±7.69a 109.25±8.36a 7.589<0.001 NO（mmol/L）术前1 d 116.35±151.25 114.12±150.89 0.071 0.944术后3 d 196.32±43.85a 253.57±58.36a 5.319<0.001

讨论

上肢骨折以青少年群体最为常见。桡骨、腕骨、肱骨等骨折均为常见上肢骨折类型，通常由高跌、高坠、硬物打击、交通事故等高暴力损伤引起，此类患者起病急，若未及时予以系统、积极治疗及干预，除可增加患者肢体畸形风险外，也可对其日常生活质量产生严重影响［6-7］。从解剖学角度来说，上肢在人体结构中占据重要地位，对颈椎、胸腰椎等均具有一定支配作用，当上肢发生骨折导致功能受损时，患者相应的颈椎、背部及胸腰椎功能也会受到明显影响，此时上述部分发生肌肉组织损伤的风险也会明显升高，早期予以患者积极治疗对促进肢体功能恢复并提升患者生活质量、改善其预后均有重要意义［8-9］。目前，临床治疗上肢骨折主要有药物治疗、物理疗法、外固定等保守疗法以及手术治疗，其中手术仍为上肢骨折的最理想治疗方式，经切开复位并予以内固定后，可有效促进骨骼异位恢复，对促进骨折愈合并加快肢体功能重建及康复进程也有积极意义，还可有效避免患肢出现畸形［10-11］。麻醉是一种重要的无痛医疗技术，通过对机体多种生理反射产生一定抑制效果后可有效维持患者体征稳定，对促进骨折手术顺利实施也有重要作用。但麻醉存在一定盲探风险，多数患者的麻醉效果可受到个体因素、病灶严重程度及麻醉用药方案、用药剂量等因素影响，且有部分患者可因用药不当而引发呼吸循环功能异常或镇痛效果不佳。

阿芬太尼是一种镇痛作用迅速的高效麻醉药物，其在众多临床手术的麻醉中均应用广泛［12-13］。本研究探讨阿芬太尼用于超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞对患者血流动力学、应激反应的影响，结果显示阻滞后30 min 两组SaO2、HR、MAP 等指标均有所变化，而研究组患者各指标变化幅度小于对照组，与张正利［14］的研究基本一致。由于罗哌卡因具有麻醉状态平稳的优势，但其对使用者呼吸系统、循环系统存在一定抑制作用，所以术中循环稳定性相对较差。阿芬太尼镇痛效果相对较低，但其具有更快的作用时间，且亲脂性较低，能使患者迅速进入麻醉状态，对心血管系统影响小，因此，上肢骨折患者可获得良好的血液动力学稳定性。此外，除术后1.0 h 时研究组VAS 评分高于对照组外，两组术后0.5、3.0、24.0、72.0 h VAS 评分差异均无统计学意义，与符磊［15］的研究相似，这表明阿芬太尼用于超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞的麻醉效果良好，镇痛作用明显。本研究结果还显示，术后3 d，研究组ACTH、SOD、NO 均低于对照组，这表明超声引导下阿芬太尼肌间沟臂丛神经阻滞可降低患者手术应激反应。这是由于阿芬太尼可选择性作用于阿片受体，可有效避免对患者血流动力学及机体应激反应产生不利影响，进而维持体征稳定、降低术后应激风险。

综上所述，超声引导下阿芬太尼肌间沟臂丛神经阻滞镇痛效果显著［16］，可有效维持血流动力学稳定，缓解术后疼痛，降低术后应激风险，与常规麻醉方案相比，联合应用阿芬太尼未明显增加药物不良反应发生风险，安全性较高。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突