谌欣欣 李玉梅 杨英姿 胡亚晨 樊嘉欣

肺癌仍是目前全球发病率和死亡率最高的癌种之一[1],根据病理类型可将肺癌分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌。其中,非小细胞肺癌患病率约占80%[2],外科手术是其治疗的主要手段[3],但受到多种因素的影响,肺癌术后患者的睡眠质量不容乐观[4-5],明显影响其生活质量[6],也对患者康复转归(包括术后恢复延迟、认知障碍,以及疼痛敏感性和心血管事件的增加等)造成明显影响[7]。据文献报道,影响肺癌患者睡眠障碍的因素可能有疼痛、咳嗽、环境因素、心理因素、照顾者因素和年龄因素等,但多数研究主要集中在肺癌患者的放化疗阶段[8-9],而对其术后1个月内睡眠质量的相关研究还较少。因此,本研究重点关注非小细胞肺癌患者术后1个月内的睡眠状况及其影响因素,以为后续干预提供参考依据。

资料和方法

一、研究对象

参考匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)量表[10]纳入18个自变量,依据横断面调查样本量应为自变量个数的5～10倍[11],计算样本量为90例。考虑到无效问卷,将样本量扩大10%[12],计算所需样本量至少为99例。采用便利抽样法,从2022年1—2月上海市肺科医院胸外科行胸腔镜肺癌根治手术后复查的2676例患者中根据患者意愿纳入了163例非小细胞肺癌患者进行研究。本研究获得上海市肺科医院医学伦理委员会批准(Q22-355Y)。

纳入标准:(1)行胸腔镜手术后1个月;(2)术后组织病理学确诊为非小细胞肺癌;(3)术前未采取放化疗,且无远处转移;(4)术前无助睡药物使用史;(5)自愿参加本研究且签署知情同意书。

排除标准:(1)病情不稳定;(2)伴有认知障碍;(3)有精神疾病;(4)有视力或听力障碍。

问卷剔除标准:问卷填写不真实,病历资料与实际不符或无法查证。

二、研究方法

成立课题组,由胸外科主治医师1名、护士长1名、责任护士2名及在读研究生2名等6名成员组成。分工明确,由研究生参考相关问卷及工具[8,13],并结合临床观察设计调查问卷和研究工具;责任护士协助收集临床资料信息;护士长和主治医师协助提供患者基本信息和门诊随访信息。采用横断面调查法,由研究生负责对研究对象进行问卷调查;问卷由患者自行作答,当场发放、当场收回;所有问卷均在现场核查,如有遗漏项目则当场追踪补充,以确保问卷的有效性。

1.患者一般资料问卷:包括社会人口学信息[性别、年龄、婚姻状态、文化程度、家族史、家庭经济状况、体质量指数(BMI)、油烟接触史、二手烟接触史等]和疾病信息(疾病诊断、手术方式、疼痛、咳嗽、留置胸管时间和合并慢性病史等)。

2.匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)[10]:该量表是评估癌症患者睡眠状况的常用工具,由18个自评条目组成,包括7个维度(主观睡眠质量、入睡时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物的应用和日间功能障碍),每个维度采用Likert 4级(0～3分)评分,≥1分为阳性(即存在睡眠障碍;1分为一般差、2分为较差、3分为很差;每个维度的具体评价见文献[10]),总分为0～21分,总分越大提示睡眠状况越差,以7分为有无睡眠障碍总的分界值[14],其Cronbach’sα系数为0.734,效度为0.842[15]。本研究使用该量表评估患者术后1个月内的睡眠质量状况。

三、统计学处理

结 果

一、患者一般资料

实际发放问卷163份,回收163份,回收率为100.0%;查阅患者病历资料后,剔除不符合要求的问卷8份,问卷有效率为95.1%。最终纳入155例患者,其中,男性63例(40.6%),女性92例(59.4%);年龄范围为19～77岁,平均年龄为(54.56±12.35)岁;大专及以上文化程度居多(34.2%);未婚4例(2.6%),已婚144例(92.9%),离婚4例(2.6%),丧偶3例(1.9%);家庭年收入以5～10万居多(40.0%);肺癌家族史35例(22.6%),吸烟史48例(31.0%),油烟接触史中二手烟69例(44.5%)、环境油烟史53例(34.2%);合并糖尿病15例(9.7%)、高血压47例(30.3%)、慢性阻塞性肺疾病12例(7.7%);腺癌143例(92.3%),鳞癌12例(7.7%);行肺叶切除术96例(61.9%),肺段切除术27例(17.4%),其他方式32例(20.7%);留置胸管时间范围为2～24 d,中位时间为4(3,5)d。

二、患者睡眠质量现状

155例患者中发生睡眠障碍者88例,发生率为56.8%。睡眠质量总得分为8.00(5.00,12.00)分,7个维度中有6个维度得分≥1分,以“睡眠障碍”和“入睡时间”维度的得分最高(表1)。在本研究实际统计得到的影响因素中,以“咳嗽”最为多见,其中夜间咳嗽频率≥3次/周者有69例(44.5%),存在早醒或夜间易醒障碍者有62例(40.0%)。

表1 155例非小细胞肺癌患者术后PSQI各维度得分情况

三、患者睡眠质量的单因素分析

以PSQI得分为因变量,以患者一般资料为自变量,对患者睡眠质量进行单因素分析。结果显示:睡眠障碍组在性别、年龄、文化程度、油烟接触史、手术方式、留置胸管时间咳嗽和疼痛等方面的分布或发生率与非睡眠障碍组均有明显差异(表2)。

表2 155例非小细胞肺癌患者术后PSQI总分的单因素分析

四、患者睡眠质量的多因素分析

以PSQI得分为因变量,以单因素分析中具有统计学意义的因素为自变量,对患者的睡眠质量进行logistic线性回归分析,赋值见表3。logistic回归分析结果显示:肺段切除术为睡眠障碍的保护因素(OR<1),女性、留置胸管时间>7 d和疼痛均为发生睡眠障碍的危险因素(OR值均>1)(表4)。

表3 二元logistic回归分析变量赋值表

表4 非小细胞肺癌患者术后睡眠质量影响因素的多因素logistic回归分析

讨 论

本研究结果显示,56.8%的非小细胞肺癌患者术后发生睡眠障碍,总体睡眠质量较差,PSQI得分[8.00(5.00,12.00)分]高于国外研究[16-17],这可能与本研究中纳入患者的年龄偏大、存在较多合并症,如原发性高血压病、糖尿病等有关。因此,非小细胞肺癌患者术后的睡眠质量不容忽视,分析其睡眠障碍影响因素可为后续制定个性化干预措施提供依据。

一、睡眠问卷各维度分析

在睡眠质量各维度中,睡眠障碍得分最高,存在睡眠障碍的非小细胞肺癌患者高达97.4%,说明非小细胞肺癌患者术后睡眠障碍问题十分突出,这可能与手术后短期内伤口的疼痛、心理负担严重、夜间咳嗽频发等导致睡眠障碍有关,也可能与术后患者呼吸道黏膜易产生炎性反应,刺激迷走神经并作用于延髓咳嗽中枢,使夜间迷走神经兴奋性增加,导致其夜间咳嗽症状加重[18]有关。因此,医务人员应告知患者创造适宜的睡眠环境对保证其睡眠质量的重要性,教会其缓解咳嗽的方法,必要时提供心理护理。其次,催眠药物维度得分最低,仅12.3%的非小细胞肺癌患者曾使用过镇静催眠药,说明我国非小细胞肺癌术后患者使用镇静催眠药物助眠并不普遍,明显低于日本对肺癌患者服用助眠药物占比的研究(约为30%),可能与日本的研究对象与本研究化疗患者及临床情景均不同有关,也可能与我国在《中国失眠症诊断和治疗指南》[19]中建议应优先处理诱发因素,必要时才辅助催眠药物治疗,并建议选择中医方法进行调理有关。此外,本研究显示,“睡眠质量”较差和很差的患者占比为36.8%,认为“睡眠时间”较短和很短的患者占比为40.6%,而“睡眠效率”低下的非小细胞肺癌患者高达49.0%,说明与睡眠质量降低、睡眠时间减少相比,非小细胞肺癌患者睡眠效率低下的问题更为突出,与既往研究结果[20]相似。这可能与术后使用镇痛泵使浅睡眠期时间延长、快速眼球运动睡眠和慢波睡眠时间缩短,致睡眠效率下降[21]有关。非小细胞肺癌患者也容易出现夜间易醒或早醒(40.0%)及夜尿频发(28.4%),可能是手术创伤等应激事件诱发大脑皮层过度觉醒,增加睡眠过程中觉醒次数的原因[22];同时,大脑皮层的过度觉醒也会刺激神经活动,使大脑中的尿意通道早期形成,提高大脑对于夜尿警觉点的兴奋程度,进而出现夜尿频发,影响睡眠质量[23];还可能与手术应激刺激肾上腺素皮质过度释放致大脑皮层过度觉醒相关[24-25]。最后,有24.5%的患者入睡严重困难,入睡时间超过60 min,可能与术后卧床时间过长,日间活动量明显不足有关。因此,建议术后患者应早期下床活动,减少日间卧床时间。另有18.1%的患者在术后1周内至少有3 d难以保持日常活动清醒状态,存在明显的日间功能障碍问题。这提示护理人员应对患者进行睡眠障碍评估,筛查存在日间功能障碍的重点人群,做好日常活动的安全教育,并进行有针对性的睡眠护理。

二、睡眠障碍影响因素分析

1.性别对睡眠障碍影响:我国肺癌男女比例与国外研究并不相同。有研究发现,我国非吸烟人群中女性罹患肺癌远高于西方国家[26],可能与二手烟和烹饪油烟等因素有关。本研究结果显示,女性非小细胞肺癌患者发生睡眠障碍的可能性是男性的2.786倍。这可能与女性皮质醇激素的变化及确诊肺癌后的心理压力和术后应激反应,使得下丘脑-垂体-肾上腺轴调控失调,加剧了睡眠障碍的发生情况有关,与国内外研究相符[27-28]。另外,腺癌最多见于中老年女性,这与本研究腺癌患者高达92.3%、45岁及以上者达76.1%、女性患者占59.4%相符。一项有意打乱睡眠-觉醒周期的研究显示:女性患者会经历更多的觉醒障碍[29],这也与本研究中患者出现夜间易醒或早醒的结果一致。因此,应关注中老年女性的特殊性,建议其养成良好的规律的睡眠作息以降低觉醒障碍的发生,也可以通过穴位按摩[30]或针灸疗法[31]等方法帮助其缓解心理压力,还可以监测患者唾液中皮质醇激素水平以了解其应激状态及干预效果[32]。

2.手术方式对睡眠障碍的影响:本研究中,行肺段切除术的患者发生睡眠障碍的可能性低于行肺叶切除术的患者,说明手术方式能直接影响患者睡眠质量。有研究表明,相比于胸腔镜肺段切除术,肺叶切除术患者在术后第6天时发生睡眠障碍更为严重[33],可能是肺段切除术保留了患者更多的肺实质,使得患者术后症状更轻,恢复更快。这也进一步证实了肺段切除术作为<2 cm外周型非小细胞肺癌的首选治疗方式要优于肺叶切除术[34]。因此,建议医务人员在行手术治疗时,应尽可能降低手术方式对患者的伤害,最大限度地保留肺组织功能,并在术后关注行肺叶切除术患者的睡眠障碍问题。

3.留置胸管时间对睡眠障碍的影响:本研究中,留置胸管时间>7 d的患者发生睡眠障碍的可能性是留置胸管时间≤7 d患者的4.855倍,这可能与留置胸腔引流管给患者带来的疼痛和体位不适感有关,而且留置胸管时间越长越能反映患者身体状况差,进一步降低了患者睡眠质量[35]。因此,当患者引流管无漏气、引流量<300 ml/d、胸部X线摄片示肺复张良好时应及时拔管,以减少引流管对肺部的刺激及减轻患者不适感[36],达到改善睡眠、加速康复的目的。

4.疼痛对睡眠障碍的影响:有研究表明,疼痛是引起肺癌患者术后睡眠障碍最常见的原因[37]。本研究结果显示,疼痛较重的患者发生睡眠障碍的可能性是疼痛较轻患者的4.731倍,说明疼痛与睡眠质量密切相关,是发生睡眠障碍的不利因素。这可能与胸管刺激激活外周疼痛感受器,使中枢及外周更敏感,导致痛觉过敏,加重疼痛,加剧入睡困难;也可能与疼痛时使用非甾体类药物或阿片类药物,明显降低了慢波睡眠和快速眼动睡眠,导致患者睡眠质量下降[38]有关。此外,疼痛强度还可能通过负性情绪的中介作用来影响睡眠质量[39]。因此,医护人员在护理肺癌术后患者时,应优先考虑术后疼痛的非药物常规护理干预和重视患者心理护理,鼓励其早期下床活动,通过有效咳嗽促进肺复张,尽早拔除胸管,以减轻胸管刺激引起疼痛对患者睡眠的影响。

综上所述,非小细胞肺癌患者在手术后1个月内的睡眠质量不容乐观,中老年女性患者、行肺叶切除术、留置胸管时间长、存在疼痛症状的患者睡眠质量更差,需给予关注。有必要结合患者术后病情、身心症状及睡眠问题,尽早地、有针对性地开展个性化的护理干预,通过症状管理、健康教育、康复指导和中医药治疗缓解疼痛、咳嗽等症状来改善患者睡眠质量。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献谌欣欣:数据整理、统计学分析、文字撰写和修改;李玉梅:研究指导、论文修改;杨英姿、胡亚晨和樊嘉欣:数据整理、统计学分析、撰写论文