刘 建

踝关节骨折属于常见的骨折类型,是一种关节内骨折。踝关节骨折是外力作用、扭伤等引发关节损伤。踝关节骨折后引发损伤部位呈现瘀斑、活动受限及疼痛、肿胀等症状,对患者的正常工作和生活影响极大。踝关节骨折的临床治疗中,手术是常规治疗方法,而传统切开复位钢板内固定及经皮微创空心螺钉内固定手术是踝关节骨折常用治疗方式。从临床实践上看,传统切开复位钢板内固定手术需要在直视下进行骨折部位复位,手术创伤大,切口术后愈合时间长,也容易给并发症发生提供机会[1]。经皮微创空心螺钉内固定则具有微创优势,更利于手术切口和骨折愈合。而在经皮微创空心螺钉内固定治疗踝关节骨折术后,容易出现肿胀、感染、下肢静脉血栓发生风险。中医在骨折性疾病的康复过程中发挥较好的效果,为此,本次研究在经皮微创空心螺钉内固定治疗踝关节骨折术后联合消肿活血汤治疗,获得了较好的治疗效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年3月—2021年3月70例在莒县人民医院开展相关治疗的踝关节骨折患者纳入研究,以随机抽签法平均分组。观察组中,男21例,女14例;年龄33～70岁,平均(57.2±4.3)岁;骨折类型:开放性骨折10例,闭合性骨折25例;骨折部位:左踝关节骨折18例,右踝关节骨折17例;发病时间:1～4 h,平均(2.3±0.8)h。对照组中,男23例,女12例;年龄34～72岁,平均(57.6±3.8)岁;骨折类型:开放性骨折12例,闭合性骨折23例;骨折部位:左踝关节骨折17例,右踝关节骨折18例;发病时间:1～4 h,平均(2.5±0.5)h。组间相关资料对比,差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 诊断标准①西医诊断符合《实用骨科学》[2]诊断标准,出现踝关节疼痛、肿胀情况。②中医诊断符合《中医骨伤科学》[3]诊断标准,主症:踝关节肿胀、疼痛、瘀斑;次症:便秘、口干、尿赤,舌苔黄、红伴随瘀斑,脉数。③经X线等检查确诊踝关节骨折。

1.3 纳入标准①符合中西医诊断标准;②符合经皮微创空心螺钉内固定手术治疗指征;③无用药过敏史;④患者及家属均了解研究内容并自愿入组。

1.4 排除标准合并其他严重器质性疾病者;心脏、肝肾等重要脏器功能异常者;伴有精神异常,不能配合研究者。

1.5 方法

1.5.1 治疗方法对照组采取经皮微创空心螺钉内固定治疗。实施腰硬联合麻醉,在C型臂X线下,采用手法牵引复位进行踝关节骨折复位治疗。在操作过程中,注意牵引方向、损伤受力方向与骨折位置保持反向用力。操作过程中,先操作外踝、再复位内踝,最后是后踝。通过不断推压、复位骨折部位骨块,保证复位效果。复位过程中,骨折复位难度较大的情况,需要在C型臂X线下使用3～5 mm克氏针撬拨复位,直到错位骨结构基本接近或者完全恢复正常解剖复位。复位满意后,将踝关节面处理平整,并使用两枚克氏针将踝关节骨折位置进行妥善固定,将合适长度的空心螺钉沿着克氏针拧入骨折内部,进行内固定。加压治疗过程中,根据骨折块面积及复位固定的需求,选择合适的空心螺钉数量,直到确保复位骨折病灶稳定为止。操作完成后,再次进行C型臂X线复位情况检查,复位固定满意后,缝合手术切口,并加压包扎。术后使用U型踝关节石膏托将踝关节外固定。术后合理应用抗生素,并在术后石膏拆除后,开展相关运动指导。进行踝关节轻微运动,进行下肢翻转及伸缩运动。内侧副韧带损伤患者,术后需要延长4周左右的固定时间,进行X线片复查。术后4～6周可开展负重训练,直到骨折愈合。

观察组在对照组手术治疗及术后处理基础上,以消肿活血汤治疗,方药组成:当归、赤芍、黄柏、薏苡仁、忍冬藤各9 g,土鳖虫6 g。以上中药取水1000 ml煎煮,留汁300 ml,每天1剂,分早晚温服。服药时间为术前至术后14 d。

1.5.2 观察指标术前及术后3个月,进行相关指标评估[4]:①评估中医证候积分改善情况。纳入评估的是疼痛、肿胀、瘀斑等主症和口渴、便秘、尿赤等次症。其中,主症评分0～6分,分数越高,症状越严重;次症评分0～3分,分数与症状严重程度成正比。②评估踝关节功能恢复情况。以踝-后足评分量表(AOFAS)评估,其中功能评分0～50分,疼痛评分0～40分,关节对线评分0～10分,分数与踝关节功能成正比。③评估治疗疗效,以临床症状及AOFAS量表进行评估。其中,优:疼痛、肿胀等疾病症状消失,AOFAS评分>85分;良:疼痛、肿胀等疾病症状明显改善,AOFAS评分75～85分,可:疼痛、肿胀等疾病症状有轻微改善,AOFAS评分在70～75(含75)分;差:疼痛、肿胀等疾病症状未见改善,AOFAS评分<70分;优良率=优比率+良比率。④评估预后,统计骨痂形成、骨折愈合、肿痛消失、完全负重等耗时情况。⑤统计术后并发症,包括下肢静脉血栓、皮肤坏死、创伤性关节炎。

2 结果

2.1 中医证候积分组间中医证候积分在治疗前差异无统计学意义(P>0.05);观察组治疗后疼痛、肿胀、瘀斑等主症评分均低于对照组,口渴、便秘、尿赤等次症评分均低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者中医证候积分对比 (分,

2.2 踝关节功能组间治疗前踝关节功能对比差异无统计学意义(P>0.05);观察组治疗后功能评分、疼痛评分、关节对线评分均高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者踝关节功能对比 (分,

2.3 治疗疗效观察组治疗优良率高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗疗效对比 (例,%)

2.4 预后观察组术后骨痂形成、骨折愈合、肿痛消失、完全负重等耗时均较对照组更短(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者预后对比 (周,

2.5 术后并发症观察组术后并发症总发生率低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者术后并发症对比 (例,%)

3 讨论

踝关节是人体重要的承重关节,其解剖结构复杂,因此,在骨折后进行有效的解剖结构复位及开展早期功能康复训练是关键。临床研究显示,采取手术治疗将错位的骨块恢复到正常的解剖结构,再结合科学的康复训练,利于降低术后感染、创伤性关节炎等并发症发生风险[5]。

踝关节骨折的临床治疗中,以骨折解剖结构复位到骨折前水平,踝关节功能恢复至骨折前水平为主要治疗目标[6]。而对于轻度踝关节骨折患者来说,采取闭合复位外固定治疗可取得较好的治疗效果,而对于复杂性踝关节骨折,这种治疗方式复位固定效果欠佳,难以促使踝关节功能恢复正常水平,也难以控制皮肤坏死及长时间制动引发的踝关节僵硬、关节功能障碍等情况[7]。复杂踝关节骨折的临床治疗中,采取切开复位内固定治疗能够取得一定的复位固定效果,但由于手术创伤较大,且对骨折断端周围组织、骨膜等的损伤影响血运及骨折愈合效果,也有可能造成切口感染、骨折延迟愈合并发症发生。

目前,微创手术治疗已经广泛应用在各种骨折治疗中,其中经皮微创空心螺钉内固定手术是踝关节骨折常用治疗方式。经皮微创空心螺钉内固定手术属于生物学内固定技术,与传统切开复位内固定手术相比,术中不需要显露骨折断端,因而对该部位的血供影响小[8]。对骨折周围软组织有一定保护作用,因此能够保证术后骨折愈合的生物学环境不被破坏。患者术后恢复时间短,并发症少,因而在临床治疗中有显著应用价值[9]。本次研究对经皮微创空心螺钉内固定治疗的临床优势进行了深入分析,这种手术治疗方案对患者骨折断端部位的骨膜有保护作用,因而利于骨折尽早愈合。手术操作较为简单,手术时间短,因而患者承受的痛苦也比较小。手术在C型臂X线下进行操作,能够有效观察骨折复位情况,利于调整手术姿势及复位手法,因而对骨折部位的二次损伤较小。术后住院时间短,也减轻了患者经济负担。这种手术属于微创手术,术后取1～2个20 mm手术切口去除内固定物即可,患者不需要住院[10]。手术复位固定效果好,有助于术后骨折愈合及踝关节功能恢复,能够保证患者尽早恢复正常的工作及生活。

本次研究在手术治疗基础上,指导患者在术前及术后14 d持续口服消肿活血汤治疗。该方药中,以当归、赤芍、黄柏、薏苡仁、忍冬藤、土鳖虫入药,其中当归有补血活血及调经止痛功效。赤芍及黄柏配伍,有清热凉血、 散瘀止痛功效[11]。以薏苡仁入药,主要取其渗水透湿、健脾止泻、除痹、排脓、解毒散结功效。土鳖虫能够发挥破血逐瘀、续筋接骨功效。忍冬藤配伍用药,有疏风通络、清热解毒功效。以上诸药共用,能够活血化瘀及消肿止痛,可利于踝关节肿胀、疼痛情况消失,尽早恢复踝关节功能。从现代药理学角度讲,当归能够充分发挥造血功能,促使骨折断端部位血运恢复正常[12],具有抗血小板聚集作用,能够通过增加纤维蛋白溶解酶活性及抗凝血、抗血小板聚集作用而发挥抗血栓作用。当归中含有的当归多糖、阿魏酸成分有较好的提升患者免疫功能的作用。黄柏有解热及抗炎症反应、抗血小板聚集的效果。赤芍也可发挥较好的抗血栓形成及抗血小板聚集作用,还可发挥降低兴奋性作用。薏苡仁有较好的降低毛细血管通透性作用及抗炎作用,可促使骨折断端维持正常血运,还可避免术后创伤性炎症发生。忍冬藤有较好的抗菌消炎作用,能够提升毛细血管通透性。土鳖虫有抑制细胞脂质过氧化反应的作用,因而能够保护血管内皮功能,可减少细胞损伤,并促使破骨细胞繁殖,提升其活性,利于维持骨折断端正常血运。

本次研究结果显示,观察组患者治疗后的中医证候积分主症及次症各项评分均低于对照组(P<0.05);观察组治疗后踝关节功能各项评分均高于对照组(P<0.05);观察组治疗优良率高于对照组(P<0.05);观察组预后恢复时间较对照组短(P<0.05);观察组术后并发症发生率低于对照组(P<0.05)。 从经皮微创空心螺钉内固定手术治疗踝关节骨折的效果看,由于手术创伤低,操作时间短,术后易恢复,因而术后并发症发生风险低,关节功能改善效果好。经皮微创空心螺钉内固定手术操作过程中,不需要切开三角韧带,因而术中操作能够避免韧带损伤,患者术后韧带恢复快,利于保证踝关节稳定性,术后踝关节功能恢复时间短[13]。经皮微创空心螺钉内固定治疗踝关节骨折适应症多,在Lauge-Hansen 分型Ⅰ-Ⅳ型患者中均可广泛应用,且年龄较大以及身体状况差、耐受力差患者也是本术式的适应证[14]。在手术治疗基础上,联合消肿活血汤治疗,能够充分发挥消肿止痛、活血化瘀的效果,能够提升术后踝关节骨折愈合效果,避免各种并发症发生。

综上,踝关节骨折采用经皮微创空心螺钉内固定治疗的效果显著,在此基础上联合消肿活血汤治疗,能够进一步降低并发症发生率,缩短康复时间,提升踝关节功能康复效果。