李 明,尚双双,万 磊,黄传兵

(1.安徽中医药大学第一附属医院,安徽 合肥 230031;2.安徽中医药大学,安徽 合肥 230012)

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis, RA)是一种慢性进行性自身免疫性疾病,以滑膜炎和对称性关节破坏为特征[1]。该病发病率较高,极易复发,致残率高,并发症、合并病较多,严重影响患者的生活质量[2-3]。2010年RA国际指导委员会首次提出“达标治疗”的理念,RA患者需在达标治疗策略指导下接受长期药物治疗,虽然传统药物治疗可以明显缓解RA症状,延缓病情发展,但高剂量和频繁给药会产生不良反应。中药离子导入是中医特色适宜技术,在RA的达标治疗中有着独特的潜力和优势,可直接作用于病灶,起到物理治疗与药物治疗的双重作用,减少药物服用频次及剂量,达到内病外治的目的,缓解RA患者临床症状。笔者采用清热除痹方离子导入配合传统西药治疗活动期RA,能够显著改善患者临床症状,现报道如下。

1 资料

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准 所有患者均符合2010年美国风湿病学会联合欧洲抗风湿病联盟提出的RA诊断标准[4]。

1.1.2 中医辨证标准 依据《类风湿关节炎病证结合诊疗指南》[5]有关RA湿热痹阻证的辨证标准。主症:①关节肿热疼痛;②肤温升高或自觉热感。次症:①发热;②皮色发红;③心烦;④口渴或口渴欲饮;⑤小便黄。舌质红,苔黄腻或黄厚,脉弦滑或滑数。证型由2名主治医师以上职称人员判定,如意见不一致,由另一位具有主任医师职称者判定。

1.2 纳入标准 ①符合RA西医诊断标准和中医湿热痹阻证辨证标准者;②年龄18～75岁;③28关节疾病活动评分(disease activity score in 28 joints,DAS28)≥3.2分;④受试者近2周内未服用非甾体药物及糖皮质激素;⑤所有患者自愿参加本研究,并签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①不符合纳入标准;②对研究药物过敏者;③中药离子导入局部皮肤破损;④合并其他风湿免疫性疾病;⑤有精神疾患;⑥妊娠、哺乳期患者;⑦依从性较差或其他原因致资料不全,无法进一步分析的病例。

1.4 剔除标准 如有在治疗过程中出现病情急剧变化、并发其他疾病或未能配合治疗者,予以剔除。

1.5 一般资料 60例均来自2021年1月至2021年12月在安徽中医药大学第一附属医院风湿病科住院治疗的活动期湿热痹阻型RA患者,DAS28≥3.2分,采用随机数字表法分成两组,对照组和观察组各30例。观察组女25例,男5例;年龄33～73岁,平均年龄(54.47±10.52)岁;病程为3个月至30年,平均病程(7.43±9.27)年;平均DAS28为(6.18±1.25)分。对照组女24例,男6例;年龄34～70岁,平均年龄(55.00±9.09)岁;病程2个月至26年,平均病程(9.75±7.70)年;平均DAS28为(6.28±1.41)分。本研究经过安徽中医药大学第一附属医院伦理委员会批准,批准号为2019AH-12。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组 给予甲氨蝶呤片(国药准字H31020644;上海上药信宜药厂有限公司;每片2.5 mg),每周1次,每次7.5 mg;隔日口服1片叶酸(国药准字H32023302;常州制药厂有限公司;每片5 mg)。疗程4周。

2.1.2 观察组 在对照组基础上加用清热除痹方离子导入治疗。方药组成:透骨草、桑枝、络石藤、徐长卿、红花、忍冬藤、白鲜皮、牡丹皮各10 g。加入2 000 mL清水浓煎至200 mL备用。具体操作方法:将药垫放入药液浸泡15 min,然后敷于肿痛关节处,采用中药离子导入治疗仪(微电脑仿生治疗仪,型号WF-440型,江苏中普科技有限公司)治疗,选择离子导入(电流刺激以轻微刺麻、温热为宜),每次30 min,每日1次。疗程4周。

两组患者在关节疼痛明显时给予美洛昔康(国药准字H20010207;扬子江药业集团有限公司;每片7.5 mg)口服,每日2次,每次1片,疼痛缓解后停服。

2.2 观察指标

2.2.1 诊断性指标 ①记录治疗前后两组患者的关节肿胀数(swollen joint count,SJC)、关节压痛数(tender joint scount,TJC)、晨僵时间的变化。②实验室指标:分别于治疗前后采用全自动生化分析仪检测超敏C反应蛋白(high-sensitive C-reactive protein,hs-CRP)、类风湿因子(rheumatoid factor,RF);采用魏氏法测定血沉(erythrocyte sedimentation rate,ESR);西门子X3化学发光仪检测抗环瓜氨酸抗体(cyclic citrullinated peptide antibody,CCP-Ab)。

2.2.2 临床疗效观察指标 ①实验室指标:采用全自动生化分析仪检测血清免疫球蛋白(immunoglobulin,Ig)A、IgG、IgM水平;采用血液分析仪检测血常规,并计算得出中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)、血小板-淋巴细胞比值(platelet to lymphocyte ratio,PLR)。②疾病活动度评分。通过DAS28判断疾病活动度。DAS28=[0.56×sqr(TJC)]+[0.28×sqr(SJC)]+[0.7×ln(ESR)]+(0.014×VAS)。疾病活动度评判标准[6]:DAS28<2.6为临床缓解;2.6≤DAS28≤3.2为轻度疾病活动;3.2≤DAS28≤5.1为中度疾病活动;DAS28>5.1为重度疾病活动。③视觉模拟量表(visual analogue scale, VAS)[7]评分。采用10 cm目视模拟标尺法,0分表示不痛,10分表示剧痛,分值越高代表痛感越强。④健康评估问卷残疾指数(health assement questionare disability index, HAQ-DI)。记录并计算治疗前后的HAQ-DI。该量表包含20个项目,分为8个维度(着装和梳理、起床、吃饭、走路、伸手、抓握、保持卫生和保持日常活动)。每个项目的评分范围为0～3分,评分越高表明健康状况越差。⑤中医证候积分。参考《中药新药临床研究指导原则》[8]中的RA症状分级量化表,包括关节肿痛、肤温升高或自觉热感、发热、皮色发红、心烦、口渴或口渴欲饮、小便黄,按症状无、轻、中、重分别计0、1、2、3分。

2.3 疗效判定标准[8]证候积分减少率=[(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分]×100%。痊愈:证候积分减少率≥70%,临床症状基本消失;显效:50%≤证候积分减少率<70%,临床症状明显改善;有效:20%≤证候积分减少率<50%,临床症状好转;无效:证候积分减少率<20%,临床症状无显著改善甚至加重。

2.4 安全性观察 记录两组患者治疗前后血常规、肝肾功能;记录两组患者治疗过程中出现的不良反应,如过敏、消化道反应、感染。

3 结果

3.1 两组患者临床疗效比较 两组患者临床疗效比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较

3.2 两组患者疾病活动度比较 两组患者治疗后疾病活动度比较,差异无统计学意义(P>0.05),但DAS28≤3.2(临床缓解+低疾病活动度)的病例,观察组有27例,对照组有20例,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者疾病活动度比较

3.3 两组患者治疗前后中医证候积分、VAS评分及HAQ-DI比较 治疗前两组患者中医证候积分、VAS评分及HAQ-DI比较,差异均无统计学意义(P>0.05);与治疗前比较,两组患者治疗后中医证候积分、VAS评分及HAQ-DI均显著降低(P<0.05);两组中医证候积分、VAS评分及HAQ-DI差值比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后中医证候积分、VAS评分及HAQ-DI比较

3.4 两组患者治疗前后关节功能相关指标比较 治疗前两组患者TJC、SJC及晨僵时间比较,差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后两组患者TJC、SJC及晨僵时间均显著降低,差异有统计学意义(P<0.05);观察组SJC及晨僵时间的降低程度显著优于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后TJC、SJC及晨僵时间比较

3.5 两组患者治疗前后血清炎症反应物hs-CRP、ESR及免疫学指标比较 治疗前两组患者血清炎症反应物hs-CRP、ESR及免疫学指标RF、抗CCP-Ab、IgG、IgA、IgM水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后两组患者血清炎症反应物ESR、hs-CRP及免疫学指标IgG、IgA均较治疗前下降(P<0.05),且观察组RF、IgG下降趋势优于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者治疗前后血清炎症反应物及免疫学指标比较

3.6 两组患者治疗前后疾病活动度相关指标比较 治疗前两组患者疾病活动度指标DAS28-ESR、NLR、PLR比较,差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后两组患者DAS28-ESR较治疗前显著降低(P<0.05),观察组PLR较治疗前显著降低(P<0.05);观察组治疗前后DAS28-ESR、NLR、PLR差值大于对照组,但差异均无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 两组患者治疗前后疾病活动度相关指标比较

3.7 两组不良反应情况比较 对照组有2例发生轻度的消化道反应,1例发生轻度肝功能异常,1例白细胞轻度异常;观察组有1例发生轻度的消化道反应。经过对症处理后均恢复正常。两组患者不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

4 讨论

目前,临床上尚无根治RA的治疗方案,但RA达标治疗已成为共识[9],达标治疗有助于延缓RA患者关节破坏,阻止疾病进一步进展,改善患者生活质量。RA归属于中医“痹证”范畴,为本虚标实之证,活动期患者多为“湿热痹阻”之证候。中医药在治疗风湿免疫性疾病方面有着独特的优势,既往对中药内服治疗RA已经有广泛且深入的探讨和研究,而中医外治法治疗RA的报道较少。已有研究表明,中医外治法干预能够给RA患者带来短期和长期疗效,RA国际中医临床实践指南中推荐中药外治法,虽为低级别GRADE证据,但也是目前治疗方案的一个重要补充。

《理瀹骈文》指出“内病外取”,《圣济总录》亦提出“治外者,由外以通内”的理念,体现了中医“整体观”和“内病外治”思想。中药离子导入是经典的中医适宜技术,在临床应用广泛[10-11],是中医辨证论治与局部外治充分结合的典型表现方式,其通过药物透皮吸入与穴位刺激,避免口服给药,减少全身不良反应。RA是全身免疫性疾病,但主要临床表现为关节受累,中药离子导入利用离子导入治疗仪将药物离子化,使清热利湿的中药汤剂直接作用于病变关节处,经皮渗透使药物充分进入机体,促使清热利湿方药能够在病灶处长时间维持高浓度状态,缓解病变局部免疫反应[12-13]。

课题组依据活动期RA患者“湿热痹阻”的临床证候特点,以“清热利湿”为治则,遣药组方,临床以外治方法治疗RA多年,临床应用安全有效。清热除痹方中白鲜皮性寒善行,微苦性燥,祛湿清热;牡丹皮味苦性寒,清热凉血,兼辛行苦泄,有活血祛瘀之功;忍冬藤味甘性寒,善通络止痛,多用于关节红肿热痛;透骨草、红花辛散温通,舒筋活络,活血止痛;络石藤专于舒筋活络,微寒清热,凉血清热而止痛;徐长卿祛风散寒、除湿止痛;桑枝祛风湿而善达四肢经络,通利关节。现代药理学研究也发现,此8味中药均具有抗炎止痛作用,且经皮吸收效果较好[14-16]。RA的基本病理改变为滑膜炎,是造成关节破坏的病理基础,清热除痹方经过离子导入直接作用于病变关节,有效提高病灶药物浓度,抗炎、改善微循环、通络止痛。

本研究结果显示:两组患者治疗后临床症状均显著改善,加用清热除痹方离子导入后能够显著缓解RA患者的疾病活动度,改善患者关节功能,降低疾病相关积分;两组患者血清炎症反应物hs-CRP、ESR较治疗前均有降低,治疗组患者hs-CRP、ESR下降更为明显。结果提示,清热除痹方离子导入能够降低中重度活动期RA患者的炎症反应。Ig与RA的发病及与疾病活动度关系密切[17]。本研究结果表明,治疗后两组患者血清免疫学指标IgG、IgA均较治疗前降低,且观察组IgG下降趋势较对照组更为明显。结果提示清热除痹方通过离子导入患者病变局部,能够显著减轻RA患者免疫反应,有利于提高患者治疗达标率。

综上所述,中药离子导入能有效缓解RA患者临床症状,提高患者治疗达标率,临床应用安全有效,具有“增效减毒”的作用。