陈 蕾

(张家港市第三人民医院,江苏 苏州 215611)

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是临床多发病之一,属于危急重症的一种,患者多表现出低氧血症、呼吸窘迫等症状,可由多种原因引起,但以创伤最为多见,如车祸、高空坠落等,致死率极高[1]。资料显示,美国每年新发ARDS病例超过15万,病死率高达60%。该病治疗时临床多采取气道压力释放通气(APRV)治疗,可在改善氧合指数的同时保留患者自主呼吸,通过临床长时间应用其疗效已得到广泛认可[2]。西维来司他钠作为蛋白酶抑制剂的一种,可对中性粒细胞活化产生抑制作用,达到减轻肺部炎症反应的目的。但该药物用于创伤所致重度ARDS鲜有报道,尚未明确其疗效。本次选取2020年8月—2022年1月收治的48例重度ARDS患者(创伤所致),APRV与西维来司他钠联合治疗效果,报道见下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年8月—2022年1月收治的48例重度ARDS患者(创伤所致),纳入标准:(1)符合ARDS诊断标准;(2)病历资料完整;(3)有明确外伤史。排除标准:(1)对药物过敏者;(2)合并恶性肿瘤、神经系统疾病者;(3)中途退出者;(4)因体液负荷、心力衰竭所致肺水肿及低氧血症者;(5)其他因素如重症肺炎、脓毒症及烧伤等所致ARDS者。按治疗方案不同分为对照组(24例)与试验组(24例),其中对照组男、女分别为16例、8例,年龄35岁～61岁,平均(48.29±2.18)岁;致伤原因:打击伤、车祸伤、坠落伤分别为3例、15例、6例。试验组男、女分别为14例、10例,年龄32岁～59岁,平均(48.31±2.22)岁;致伤原因:打击伤、车祸伤、坠落伤分别为4例、13例、7例。两组资料具有可比性,P>0.05。患者知情同意,本研究经伦理委员会批准。

1.2 方法

入组者均行机械通气、抗感染、排痰、镇痛、镇静等治疗,同时给予脏器支持,并纠正电解质紊乱,在此基础上对照组加用APRV治疗,呼吸机选用鸟牌VELA型,设置潮气量为4mL/kg～6mL/kg,通过SIMV-V测定平台压,将高压力水平设定为30cm H2O(平台压>30cm H2O)或平台压(≤30cm H2O),持续时间为4s～6s,低压力水平设置为0cm H2O,持续1s,维持低压相释放流速为50%～75%,峰流速调整为高压相,释放频率调节为10～14次/min,驱动压维持在≤15cm H2O,控制气道平台压为≤30cm H2O。动态监测患者血气指标变化,合理调整呼吸频率等,对动脉氧分压(PaO2)、动脉二氧化碳分压(PaCO2)进行调节,控制PaO2≥60mmHg,维持PaCO2为30mmHg～50mmHg。试验组于对照组基础上加用西维来司他钠(苏州二叶制药有限公司;国药准字H20203093;0.1g)治疗,剂量为4.8mg/kg/d,加入剂量为250mL生理盐水,24h持续静脉泵入。入组者均接受为期7d治疗。

1.3 观察指标

(1)治疗效果:①显效:撤离呼吸机时给予鼻导管吸氧,呼吸频率(HR)<24次/min,PaO2/FiO2>250mmHg,经影像学检查(CT)显示水肿完全吸收;②有效:撤离呼吸机时给予鼻导管吸氧,PaO2/FiO2>200mmHg,影像学检查(CT)显示水肿减少。③无效:未达到显效或有效标准。总有效率=显效率+有效率。

(2)血气指标:设备选用GEM5000型血气分析仪,由美国贝克曼公司提供,由护理人员于治疗前、治疗24h测定PaO2及PaCO2水平。PaO2正常范围:80mmHg～120mmHg;PaCO2正常范围:35mmHg～45mmHg。

(3)炎性指标:于治疗前、治疗后7d于清晨采集患者3mL空腹静脉血,离心(转速3500r/min,半径14cm,时间10min)取上清液;设备选用eCL8000型全自动化学发光免疫分析仪,测定血清白细胞介素-6(IL-6)及降钙素原(PCT)水平。IL-6正常范围:56.37～150.33pg/mL;PCT正常范围:0～0.5ng/mL。

(4)预后情况:记录患者ICU住院时间、机械通气时间,记录死亡病例,并计算病死率。

(5)不良反应:记录皮下气肿、粒细胞减少、皮肤瘙痒、恶心呕吐等不良反应发生情况,计算发生率。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组治疗效果对比

试验组95.83%较之对照组66.67%总有效率更高(P<0.05),见表1。

表1 两组治疗效果比较[n(%)]

2.2 两组血气指标对比

两组治疗后PaO2水平较之同组治疗前更高,PaCO2水平较之同组治疗前更低(P<0.05);试验组治疗后PaO2水平高于对照组,PaCO2水平低于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组血气指标比较

2.3 两组炎性指标对比

两组治疗后IL-6、PCT水平较之对照组更低(P<0.05);试验组治疗后IL-6、PCT水平低于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组炎性指标比较

2.4 两组预后情况对比

两组机械通气时间、ICU住院时间及病死率差异无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 两组预后情况比较

2.5 两组不良反应情况对比

试验组8.33%(2/24)不良反应发生率较之对照组20.83%(5/24)更低,但差异无统计学意义(P>0.05),见表5。

表5 两组不良反应情况比较[n(%)]

3 讨论

本研究发现,试验组治疗后PaO2水平高于对照组,PaCO2水平低于对照组;ICU住院、机械通气时间及病死率比较,两组并无统计学差异;提示西维来司他钠与APRV联合治疗,可改善患者血气指标,促进炎症反应减轻,但不能降低病死率,且对缩短患者机械通气时间及ICU住院时间等并无明显作用。分析原因,APRV用于临床治疗时,释放阶段可促进呼气流速提高,以解除气道限制呼气流速,有利于肺复张,避免肺泡萎缩。同时,APRV用于重度ARDS治疗可对通气与血流比例产生调节作用,对局部气体交换起到改善效果,有利于减轻肺损伤程度。西维来司他钠以往被用于治疗各种原因所致的急性肺损伤,可对中性粒细胞活化产生抑制作用,下调NE、髓过氧化物酶及氧自由基等表达,以改善肺气体交换,达到改善低氧血症的目的[4]。IL-6、PCT在创伤所致重度ARDS患者中可见高表达,与患者病情进展具有直接相关性。本研究发现,试验组治疗后IL-6、PCT水平低于对照组,提示联合治疗有利于降低全身炎症反应,以达到改善患者病情的目的。分析原因,西维来司他钠可对核因子-kB活化产生抑制作用,以下调IL-6、PCT等炎性因子表达,以减轻机体炎症反应。

另外,试验组95.83%较之对照组66.67%总有效率更高;试验组8.33%(2/24)不良反应发生率较之对照组20.83%(5/24)更低,但差异无统计学意义;提示西维来司他钠与APRV联合治疗,可促进疗效提高,并减少不良反应。分析原因,西维来司他钠是一种用于急性肺损伤(伴有全身性炎症反应)治疗药物,该药是一种蛋白酶抑制剂,目前对此药物治疗疾病已有大量研究,但研究范围并不广,局限于药物对ARDS、急性肺损伤等所产生的保护作用探究。分析药物的药理机制,可能是通过对中性粒细胞弹性蛋白酶及多种炎症介质等产生抑制作用,以促进呼吸功能改善[5]。也有学者将其用于急性重症胰腺炎治疗,静脉注射给药后,患者血淀粉酶明显降低,可促进氧合指数改善,有利于肺组织、胰腺等异常变化得到恢复。西维来司他钠所发挥的肺保护作用机制可能是,用药后药物中有效成分可抑制炎症介质如MIP-2、IL-8等,并阻断中性粒细胞弹性蛋白酶,进而对肺细胞凋亡产生抑制[6]。西维来司他钠由于所具分子结构较小,可直接在细胞间隙发生作用,发挥出选择性抑制中性粒细胞作用,以阻断弹性蛋白酶合成及释放,对呼吸功能改善起到促进作用,且可缩短呼吸机使用时间,有利于降低因使用呼吸机引起的并发症发生率,如呼吸道感染、压力性损伤等,此外,还可让患者尽早脱离危险期,尽快从ICU中撤出,以减少医疗费用,帮助患者减轻经济压力。ARDS治疗时用药西维来司他钠,可有效抑制中性粒细胞浸润,对肺损伤起到保护作用,分析原因,可能是由于药物可减少肺泡中炎性浸润,抑制NE合成及分泌,以改善肺损伤症状。

综上所述,创伤所致重度ARDS患者应用西维来司他钠与APRV联合治疗,可减轻机体炎性反应,改善血气指标。