陈 波

(广州白云山医院内二科,广东 广州 510015)

冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)多见于中老年人,也是心血管内科临床中较为多见的一类疾病。随着经济的发展,我国居民的饮食结构也变成多盐多糖,人体的血脂水平明显升高,因而诱发冠心病。且我国人口老龄化的进一步发展,该病的发病率呈逐年上涨的趋势,病情若控制不佳会诱发其它并发症,比如心衰。有一项调查研究发现,我国约4.7%的居民会发生冠心病,且61～70岁的中老年人的发病率较高,为5.47%,而70岁以上的老年人的发病率高达9.33%;心衰作为心脏病的终末期阶段,病死率高达40%。冠心病合并心衰是由于冠状动脉粥样硬化会使心肌细胞出现缺氧、缺血,对心脏正常的泵血功能产生巨大的影响,进而导致肌体的血流动力学异常,使组织及器官的血液灌注不足,影响心肌的供氧,诱发各个器官的功能受损害,甚至影响患者正常的生存期[1]。临床主要表现为心前区压榨样绞痛、呼吸困难、肺水肿、意识受限等。我国冠心病的发病率逐年升高且高居不下,相应的由冠心病引起的心力衰竭也逐年升高,由于其较高的住院率和病死率,是目前社会中必须关注的问题。

目前临床上主要通过拉低心脏的氧耗、提高冠状动脉的血流的办法来治疗冠心病合并心衰,中西医治疗主要以正性肌力、利尿、扩血管为主要方式,虽可取得一定疗效改善临床症状,但长期口服西药会对患者的肝肾功能产生不可逆的副作用,患者的依从性下降,降低疗效[2]。且因为病变多发生在老年人身上,老年人血管条件差,血管病变明显,传统的治疗方案疗效不佳。随着祖国医学的发展进步,有关研究者表明中医、中药在缓解冠心病心力衰竭症状方面有其独特的优势[3-4]。祖国医学认为,该病应归于“心悸”“胸痹”的范围,心脉受阻使其发病的主要病机,故临床治疗上应以益气温阳、活血通脉为主。中医可以多层次、多靶点、多方位的调整患者的肌体,在提高临床疗效及生活质量方面有明显效果。参附注射液主要成分是由红参、附片提取而成的,可发挥益气活血的功效。本研究选择2020年06月—2021年10月在我院收治的40例冠心病合并心力衰竭的患者作为研究对象,观察参附注射液联合美托洛尔对患者血小板活化和血管内皮损伤的影响,现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

80例冠心病合并心力衰竭的患者,所有的入组患者均采用随机数表法将人员随机分为观察组(n=40例)与对照组(n=40例)。观察组男性24例、女性16例;年龄55～75岁,平均年龄(63.47±5.36)岁;病程1～16年,平均病程(7.51±2.55)年;心功能分级:Ⅱ级有10人,Ⅲ级17人、Ⅳ级13人。对照组男性26例、女性14例;年龄54～77岁,平均年龄(64.22±5.73)岁;病程1～15年,平均病程(7.18±2.60)年;心功能分级:Ⅱ级有13人,Ⅲ级16人、Ⅳ级11人。两组患者一般资料均衡可比。本研究通过本院的伦理委员会的批准,本次入组的80例患者及家属均知情同意,且签署了知情同意书。

1.2 纳入标准

①符合冠状动脉粥样硬化性心脏病合并心力衰竭的诊断标准[5];②无出血及血栓病史;③无肝肾功能的损害。

1.3 排除标准

①伴有急性心肌梗死、急性心力衰竭失代偿期的患者;②患者免疫系统障碍;③凝血功能、肝肾功能异常;④过敏体质或对本次研究的药物过敏者;⑤依从性差,不能配合治疗的患者。

1.4 统计学处理

2 方法

2.1 治疗方法

对照组:常规治疗。予以血管扩张剂、强心甙、利尿剂及血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI),若临床中心绞痛发作时可加用硝酸酯类等药物。连续治疗14 d。

观察组:以观察组中的常规疗法为基础,配合参附注射液、美托洛尔治疗。具体方法:将参附注射液50 mL加入 5% 葡萄糖100 mL静脉滴注,qd;美托洛尔,12.5～25mg,po,bid。连续治疗14 d。

2.2 观察指标

①心功能改善情况:依据NYHA标准,分别记录两组治疗前、后的心功能分级。显效:患者的心功能改善情况可以在2级以上;有效:患者的心功能改善情况能够达到1级;无效:患者的心功能改善情况无法达到1级,或者患者的疾病病情加重或者最终死亡。②vWF、NO、血小板GMP-140水平:两组患者均在入院当天、连续治疗14d后静脉采血,取血清用酶联免疫吸附法(ELISA)检测vWF、NO、和GMP-140含量。③炎症指标:两组患者均在入院当天、连续治疗14d后静脉采血,检测TNF-α、IL-6、CRP指标。

3 结果

3.1 两组患者心功能改善情况比较

治疗14d后观察组患者心功能改善情况的总有效率为85%,对照组总有效率为60%,观察组优于对照组,P<0.05,说明两组患者的差异具有统计学意义。见表1。

表1 两组患者心功能改善情况比较(例)

3.2 两组患者治疗前后vWF、NO、血小板GMP-140水平比较

治疗前,两组患者在vWF、NO、GMP-140指标的方面差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组vWF、NO、血小板GMP-140指标均较前明显好转(P<0.01),且观察组优于对照组(P<0.01),见表2。

表2 两组患者治疗前后vWF、NO、血小板GMP-140水平比较

3.3 两组患者治疗前、后炎症指标比较

治疗前各组TNF-α、IL-6、CRP差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组TNF-α、IL-6、CRP均显著降低(P<0.001);与对照组比较,观察组显著降低(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前、后炎症指标比较

4 讨论

冠心病合并心衰患者的心肌收缩能力较前下降,心脏的血液输出量会变少,无法满足人体正常的血液及能力需要,最终会出现一系列的临床表现,老年人的心肌受损、血管病变较重、会出现严重的并发症,比如恶性的心律失常、水电解质紊乱等,进而引起心脏衰竭反反复复发作,一直以来,追求一种安全、有效的治疗方案是大多数临床工作者追寻的原则。近年来,运用中医中药、病证结合、整体观念在冠心病合并心衰的治疗上已取得了一定成果,主要可以提高患者的临床满意度、幸福指数和生存质量,逆转心室重构,提高临床疗效等方面发挥重要作用[6]。心衰是一种病程长、病情反复的疾病,中医学认为冠心病是以血瘀阻内为标,脏腑阳气亏虚为本,证属本虚标实。患者心气不足,气虚不足以荣养心肌,长期以往,气虚兼并阳虚,最终出现心气、心阳不足。相关研究表明[7-8],益气养阴药中药可以抑制血小板聚集,改善患者的血流动力学,且无损伤动脉内膜的副作用,提高心脏功能。参附注射液是以古人经典方参附汤为基础,并结合现代临床研究及现代工艺,最终提炼所成。其中的主要成分人参皂甙和乌头碱,发挥温补心阳、益气通脉之效,最终实现虚实并中,标本兼治。方中红参性味甘、稍苦,发挥补益元气,益气通脉,补脾益肺,对心力衰竭有一定疗效;附子性味辛、甘、热,具有固阳益火、防止心阳弥散的功效。相关药理学研究表明[9],参附注射液中的乌头碱、人参总皂甙可以控制心率,调节外周血管的阻力,缓解心脏前负荷的压力,使心脏耐受较少的耗氧量。参附注射液发挥升血液、强心脏、恢复微循环、提高人体自身免疫力等作用,可以加强心脏收缩功能,提高心脏、肌体对缺氧缺血的耐受性等;现代研究已证明附子中包含强心苷的物质,这种能够纠正心阳不足,可以体现出强心肌、逆转心力的作用,其中的中山梨酯能够缓解冠状动脉血管的平滑肌紧绷状态,松弛肌肉可以提高心肌的供血量。美托洛尔片是一种β受体阻断剂,医学研究发现β受体阻断剂可控制交感神经的效应,降低心脏的传导速度,减轻由β受体介导的心律失常,能够降低心脏的异位起搏点的兴奋性,有效的降低患者在心律失常方面的发生率。美托洛尔主要使发挥其对β1受体方面的选择性阻断效果,应用于临床可以发挥降低心率、抑制心脏收缩能力、延缓房室传导时间的作用,从而改善心功能。本研究以常规治疗为基础,配合参附注射液和美托洛尔共同应用于冠心病合并心力衰竭的患者治疗中,在规范治疗14 d后心功能改善的总有效率达到了85%,高于对照组的60%,两组患者在心功能比较方面差别有统计学意义(P<0.05)。表明参附注射液配合美托洛尔治疗冠心病合并心力衰竭有协同进步效果,可显著缓解患者的心功能。

冠心病合并心衰与血管内皮功能障碍有紧密的联系,是因为血管内皮的损伤,进而进一步引起机体的动脉粥样硬化,严重者可出现血栓。NO能够促进新生血管形成和扩大,加快受损的血管内皮细胞的修复、存活和迁移,是促血管舒张的一种因子,具有舒张血管的作用,在血管内皮受到损伤时会降低,这与钱承嗣[10]等人研究结果相同。vWF因子是由内皮细胞和巨噬细胞合成并储存于内皮细胞内的糖蛋白,其浓度的高低直接反映血管内皮功能及损伤情况,进而反映心血管疾病的预后。若体内vWF升高,能提高血小板的黏附、聚集效果,进而加快血栓的形成。主要表现为心梗、肾病、部分大手术术后形成血栓的疾病。张振贤[8]等人研究表明,中医药益气活血解毒方可降低体内vWF水平,改善内皮功能,这与本次研究结果一样。血小板的一部分的活化反应同时受血管内皮损伤的影响,而血小板活性提高会加快血栓形成和动脉粥样硬化。GMP-140作为血小板活化释放的一种明显的指标,为血小板膜糖蛋白,可以体现人体最终有无血栓的形成和血液中血小板活化的完善程度,该因子被激活后释放出来,参与并加速血栓形成[11]。本次研究结果显示,治疗前冠心病合并心衰患者血浆中GMP-140含量明显升高,表明其血小板有显著活化,在通过参附注射液联合美托洛尔治疗后,血浆中 GMP-140含量显著下降,且下降幅度优于对照组。

冠心病是因为冠状动脉血管出现了病变,不断发展成血管的硬化,最终会引起冠脉的血管腔狭窄、阻塞,是脂质在动脉壁中累积,主要表现为炎症反应及纤维细胞增殖。CRP是冠状动脉形成斑块,出现炎症反应最终的产物,可以调节血管和内皮平滑肌,可以下调冠状动脉内皮一氧化氮(NO)的高表达效果,上调黏附因子表达,诱导血管细胞增生,使血栓、不稳定斑块的生成,促进炎症发展[12]。本研究以CRP 作为炎症的标志物,结果表明观察组CRP含量较治疗前降低。TNF-α是一种细胞因子,主要是由活化的巨噬细胞分泌、产生的,使炎性细胞聚集、活化,进而血管阻塞,释放氧自由基,可以与其它因子共同作用激活巨噬细胞,使稳定的斑块活跃起来,最后出现心肌组织的损害[13]。IL-6是IL家族的核心成员,是一种作用广泛的细胞因子,可以发挥机体调节免疫应答和炎性反应,其变化可促进全身炎症反应[14]。当人体伴有心肌缺氧、缺血表现时,TNF-α、IL-6两种炎症细胞因子水平会出现不断上升的表现趋势。本研究结果显示,治疗后,两组TNF-α、IL-6、CRP均显著降低(P<0.01);与对照组比较,观察组显著降低(P<0.05)。说明参附注射液联合美托洛尔能显著降低血清炎症因子水平,改善动脉硬化病变的临床症状。

综上所述,参附注射液联合美托洛尔治疗冠心病合并心衰能改善患者内皮细胞损伤、抑制血小板活化、抗血管炎症反应,最终改善动脉硬化和心功能。