刘恒鑫

河南社旗县人民医院骨外二科 社旗 473300

随着我国逐步步入老龄化社会,目前不稳定股骨粗隆间骨折已成为老年髋部骨折的常见类型之一。由于老年不稳定股骨粗隆间骨折患者常合并骨质疏松及其他多种内科系统疾病,保守治疗易增加褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染等并发症风险,对其顺利康复产生不利影响,甚至危及患者生命安全。因此,对身体条件尚可的患者应早期手术干预,以有效降低相关并发症风险和病死率[1-3]。近年来,我院对收治的92例老年不稳定股骨粗隆间骨折患者实施内固定手术治疗,并对其临床资料进行回顾性分析,以探讨股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定对老年不稳定股骨粗隆间骨折患者的临床应用效果。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2017-01—2021-11在我院接受内固定手术治疗的92例不稳定股骨粗隆间骨折患者作为研究对象。纳入标准：(1)术前依据外伤史并结合CT或MRI等影像学检查明确诊断且符合相关手术指征[4]。(2)年龄≥60岁。(3)受伤前髋关节功能正常。排除标准：(1)存在影响手术耐受性的严重全身基础病变者。(2)病理性或陈旧性骨折,以及多发性骨折。(3)随访资料不全者。依据不同内固定术式分为PFNA组和股骨近端锁定钢板组(PFLP组),各46例。2组患者基线资料差异无显著性差异(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2方法2组患者入院后均予以皮牵引3d左右并完善各项术前检查,相关专科会诊积极治疗内科并存疾病并评估手术风险。患者骨科牵引床上取仰卧位。C型臂X线机透视下牵引复位。常规消毒、铺巾。选择硬膜外麻醉或全身麻醉,适当垫高患侧臀部。PFLP组：选择患髋外侧做一长度为12 cm左右切口,逐层切开皮肤、皮下组织及股外侧肌,暴露股骨粗隆及骨折端,清除局部血肿骨痂。将股骨近端锁定钢板放置在股骨近端,沿股骨颈方向将3～4枚导针贴近股骨头、颈内。 透视确认导针打入角度、深度理想后,沿导针逐一拧入锁定螺钉固定,另用3～4枚锁定螺钉固定股骨远端。C型臀X线机确认骨折对位、对线良好且固定稳固后,创面使用生理盐水冲洗后置管引流,逐层缝合切口。PFNA组：经大粗隆顶点向头侧行一纵切口(长度约5 cm),依次切开皮肤、皮下组织至大粗隆顶部。确认进钉点后钻入导针定位。C型臀X线机正侧位透视确认导针位于髓腔内,沿导针依次行股骨近端和远端扩髓,将适宜型号的PFNA主钉打入髓腔。透视确认主钉在髓腔内位置及骨折复位理想后,于近端安装瞄准器,透视下钻入导针,调整合适的角度钻孔、测深后,置入合适的螺旋放旋刀片并锁定。远端安装瞄准器,拧入锁定螺钉,锁定后去除瞄准器,拧入主钉尾帽及螺旋刀片[5]。再次透视下确认骨折复位可靠及髓内钉位置满意后,冲洗创面,置管引流,逐层缝合切口。2组患者术后予以抗生素48 h预防感染、开展“踝泵”练习和应使用肝素预防下肢深静脉血栓形成(DVT)。适时拔除引流管和开展膝髋关节主动、被动屈伸功能锻炼。出院后定期随访复查X线片,1次/月,根据骨折愈合情况决定从部分负重过渡到完全负重时机[2,6]。

1.3观察指标(1)术中情况和术后临床指标：切口长度、术中出血量,术后引流量、住院时间、开始负重时间、骨折愈合时间。(2)术前、术后3个月和6个月时依照Hariis髋关节功能评分标准评价髋关节功能恢复情况。总分0～100分,分数越高说明髋关节功能恢复越好。(3)并发症：压疮、感染、髋内翻等发生情况。

2 结果

2.1术中情况和术后临床指标PFNA组的切口长度、术中出血量,以及术后引流量、住院时间、开始负重时间、骨折愈合时间均优于PFLP组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者的术中情况和术后临床指标比较

2.2 Harris评分及并发症情况2组患者术前的Harris评分差异无统计学意义(P>0.05)。术后3个月、6个月时,2组患者的Harris评分均较术前显著改善,其中术后3个月PFNA组的Harris评分优于PELP组,差异有统计学意义(P<0.05);2组术后6个月时Harris评分差异无统计学意义(P>0.05)。PFNA组患者并发症发生率低于PELP组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者手术前后的Harris评分及并发症情况比较

3 讨论

与传统的保守治疗相比,手术治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折具有复位确切、固定牢靠、并发症风险少,以及术后可早期开展功能训练等优势,故对有适应证的患者应及时予以手术治疗以进一步提高患者预后效果。 PFLP是利用AO标准的内固定理论和内固定支架原理制作的一种固定系统,其尾部可通过螺纹锁固定在钢板上,形成一个牢固的整体,因此具有抗旋转、抗折弯、抗螺钉松动和拔出能力,以及稳定骨折等生物力学优势。此外,其依据股骨解剖构造,使钢板非常贴合股骨近端外形,不需进行塑形;还可结合骨折线长短,选择不同长度的钢板,消除钢板对骨面的压迫,降低骨坏死的风险。但其容易引发髋骨外侧疼痛、髋内翻畸形等并发症,不利于术后患者恢复[7]。PFNA是利用髓内固定系统直接将压力转变为张力,通过螺纹连接螺钉与钢板,形成完整的内固定支架。不但无需术中大范围剥离软组织,防止破坏骨折部位血运,降低神经、血管损伤,而且进一步增强固定的牢固性,降低骨折旋转移位等风险,加快骨折愈合[8-9]。本研究结果显示,PFNA组术中出血量、术后引流量、住院时间等围术期指标和术后开始负重时间、骨折愈合时间,以及Harris评分和并发症发生率等恢复指标均优于PFLP组,差异均有统计学意义。与有关研究的结果一致[10],应用效果肯定。其主要原因为：(1)PFNA属于髓内微创手术,手术切口小,术中无需过多分离骨折附近的软组织,因此可有效优化围术期指标。(2)PFNA符合髋部的生物力学,可有效缓冲压力,应力分布均匀,有助于提高股骨头内的铆合力、抗旋转,以及成角稳定性和把持力;并可减少术后髋内翻、塌陷发生风险。为股骨头提供较好的生物支撑和血液供应,有效促进骨折愈合和患者术后恢复。(3)PFNA可承受大量经股骨近端或内侧的负荷,减少股骨距区应力,无需另外进行复位固定,患者术后能够早期开展相关功能锻炼,有利于加快骨折愈合[11-12]。(4)PFNA的定位准确,可以明显减少手术对机体的损伤,且内固定不紧贴骨面,有助于保证骨折端血液循环,能够促进骨痂形成,提高髋关节功能。

实施PFNA治疗时应注意：(1)老年患者合并内科系统病变多,手术耐受性差,并发症发生风险高。围术期应积极开展多学科协同诊疗模式,有效控制并存疾病和提高手术耐受性,从而保证手术顺利完成。(2)不断提高术中复位等各项操作的规范性,降低损伤、出血,或造成骨折类型复杂化等风险。对于闭合复位不良者,应实施小切口切开复位。(3)术者严格掌握股骨骨折手术适应证,结合自身对不同术式的熟练程度,合理选择治疗方法[13]。本研究为回顾性分析,随访时间较短,样本数量少,今后需进一步开展前瞻性随机对照研究。

综上所述, PFNA内固定术在老年不稳定股骨粗隆间骨折的临床应用中具有手术创伤小、患者术后恢复快和髋关节功能恢复更理想等优势,安全可靠,值得临床应用。