黄堃 蒲泓宇 蔚芃

[摘要] 膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种慢性退行性疾病，常见于中老年人群，以膝关节软骨及关节周围软组织受累为主要表现，近年来其发病率逐渐升高。临床上对于治疗KOA有多种方式，针对性的非手术治疗是临床阶梯治疗的第一步，可以延缓病程的发展，甚至达到患者不行手术治疗的期望。目前非手术治疗方式包括健康管理、功能锻炼、物理治疗、口服药物以及关节腔内注射药物。本研究对非手术治疗的相关文献进行归纳总结，以期有助于临床应用。

[关键词] 膝关节；骨性关节炎；非手术治疗

[中图分类号] R684.3      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.11.032

膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种累及膝关节软骨及关节周围软组织的慢性退行性疾病，常见于中老年人群。人口的老龄化导致其发病率日益增加。病因可能与年龄、饮食、肥胖和遗传等因素有关，可能是关节软骨层磨损、与软骨下骨接触的生物力学出现变化，同时随着衰老过程的加速，关节液的流失和减少所致。此外，体重增加、韧带退化、松弛和肌肉无力，可导致关节软骨和软骨下骨出现明显的退行性变化，关节内的炎症细胞会释放炎症因子，加速关节软骨的降解，加重滑膜关节的炎症，早期产生炎症性疼痛[1]。其典型症状为进行性、慢性发展的关节肿痛、晨僵、关节肿胀，严重者关节活动受限，甚至并发关节畸形。临床上KOA的治疗方法众多，手术治疗适用于膝关节已经发展为终末期、活动严重受影响、保守治疗没有效果的患者。非手术治疗是临床上KOA患者阶梯治疗的第一步，有针对性的非手术治疗可以延缓病程的发展，甚至达到患者不行手术治疗的期望。

1  非药物治疗

1.1  健康教育

健康教育在患者的决策、疾病自我管理和药物依从性方面发挥着重要作用[2]，加强患者对疾病及病程的认知，告诉患者现实的管理目标和治疗的期望值，改善患者生活方式，如减肥、避免过度运动等，对于疾病的治疗有着很大的帮助。同时可给予适当的心理指导，消除患者对疾病的消极情绪。

1.2  功能锻炼

其机制是关节软骨受到应力刺激，进而得到关节液的滋养，预防软骨退化、抑制炎症、防止软骨下骨和干骺端骨小梁的丢失，也可以预防肌肉萎缩，增加肌力，增强稳定性，进而改善膝关节功能[3]。功能锻炼的方式有很多，如有氧運动、力量训练、平衡训练、神经肌肉运动、本体感觉训练、水上运动等。

1.2.1  有氧运动  Roos等[4]研究表明，适度的有氧运动可以改善KOA患者膝关节软骨糖胺聚糖的含量，改善疼痛和功能平行结构。有氧运动可以促进脂肪组织的新陈代谢，防止肌肉萎缩，加速受损软骨的恢复，增强机体免疫力，缓解疼痛。但不同强度的有氧运动，其治疗效果不同。Multanen等[5]研究发现，对于重症患者来说，低强度的有氧运动效果更好，高强度有氧运动可导致严重KOA患者的软骨受到更严重的损伤。

1.2.2  力量训练  力量训练主要包括等速运动、等长运动和等张运动，可缓解疼痛、僵硬，增强肌力，改善身体机能，同时增加行走时下肢肌肉的减震能力。等速运动是指肌肉力量发生变化但运动速度不变的运动训练。Samut等[6]发现，等速运动可以降低患者血清中的肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor，TNF-α）、白细胞介素6（interleukin 6，IL-6）和C反应蛋白，缓解疼痛，增加功能能力。等长运动是指运动时肌肉收缩长度不变。Miyaguchi等[7]研究表明等长运动是通过增加KOA患者关节囊中关节液的透明质酸水平和黏度来改善患者症状。等张运动是指运动时肌肉收缩张力不变的运动训练，可分为等张向心运动（如跳跃）或等张离心运动（如下蹲和下楼梯）。Vincent等[8]研究显示等张运动能有效缓解患者疼痛状况，且等张向心运动和等张离心运动缓解KOA患者的疼痛具有相同的效果。

1.2.3  平衡训练  平衡训练是指人们在运动或受外力作用时自动调节重心并维持姿势的一种运动，包括静态平衡训练、动态平衡训练、平衡器械训练和虚拟现实（virtuol reality，VR）训练。Lee等[9]研究表明平衡训练可以通过防止不对称的关节对齐、改善膝关节的运动和减少膝关节的机械摩擦来缓解膝关节疼痛和关节僵硬。

1.2.4  神经肌肉运动  神经肌肉锻炼可以改善平衡、肌肉激活、功能对齐和膝关节稳定性。神经肌肉锻炼的主要目的是实现代偿性功能稳定性和改善感觉运动控制[10]。

1.2.5  本体感觉训练  膝关节肌肉、肌腱、韧带和关节囊的减弱和损伤与身体本体感觉下降有关[11]。John等[12]研究显示，本体感觉训练可以延缓KOA的进展，如减轻疼痛、改善关节和肌肉健康、改善早期KOA患者的功能质量。

1.2.6  水上运动  水上运动可以显著提高膝关节的柔韧性、力量和有氧适应性，并且不会恶化与KOA相关的关节状况[13]。

1.3  物理治疗

物理治疗形式多样，如冷疗与热疗、红外线治疗、手法治疗、水疗、电疗、温针灸治疗、针刀治疗等，可促进局部血液循环，降低炎症反应，加速炎症废物排出，防止软骨细胞凋亡，阻止软骨退变，刺激结缔组织修复，以及缓解肌肉组织痉挛。

1.3.1  冷疗与热疗  热疗能促进局部的血液循环，减少炎症反应，促进肿胀的消退和吸收，从而改善患者膝关节功能。冷冻疗法简称冷疗，可以通过减少KOA动物模型滑液中白细胞和细胞因子的数量来调节炎症过程，从而缓解KOA症状[14]。

1.3.2  红外线治疗  红外线治疗的机制是将辐射能转化为热能，进而促进膝关节周围肌肉及关节腔的血液循环，增强炎症代谢，加速肿胀消退，重建受损软骨及骨结构，也可降低关节周围的肌张力，缓解肌痉挛，改善病情[15]。

1.3.3  手法治疗  手法治疗即推拿、按摩等。可使膝关节间隙增加，膝关节内压力降低，从而改善血液循环，缓解肌肉张力，还可通过核因子κB（nuclear factor Kappa-B，NF-κB）信号通道促进软骨修复，进而使病情得到改善[16]。

1.3.4  水疗与电疗  水疗是通过不同温度的水冲击膝关节来达到按摩缓解症状的作用，稍高温度的水在冲击关节的时候可以起到按摩作用，促进膝关节周围血液循环。电疗是通过电刺激膝关节周围穴位，扩张血管，促进局部组织血液循环与淋巴液回流，改善局部微循环，使膝关节周围软组织达到消肿、镇痛的作用，延缓KOA的发展。

1.3.5  温针灸和小针刀治疗  温针灸是针刺与艾灸结合，艾灸燃烧形成的药物反应与热能沿针传至体内，提高细胞活性，增强细胞吞噬功能，从而与针刺形成协同作用，增强了针灸作用，使针刺穴位周围的神经兴奋性降低，使得膝关节局部肌肉痉挛得到缓解，产生镇痛效果[17]。小针刀的作用机制是对膝关节周围局部的粘连软组织进行松解，使异常的解剖结构恢复正常。通过小针刀治疗可减轻膝关节内压力，改善膝关节间的力学平衡。同时，小针刀还具备针刺穴位效果，可有效疏通气血运行，改善了局部微循环代谢，进而改善疼痛、僵硬等症状[18]。

2  口服药物治疗

目前的药物治疗仅仅是从对症角度出发，一般从镇痛、抗炎、延缓病情发展、营养软骨等方面进行治疗。

2.1  解热镇痛药

对乙酰氨基酚是目前国內外指南推荐用于KOA治疗的首选药物，具有解热镇痛的作用[19]。其作用机制是抑制机体前列腺素的合成，进而抑制炎症反应，其胃肠道不良反应较小，可用于改善KOA引起的疼痛。

2.2  非甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）

临床上治疗KOA的最常用药物是NSAIDs，有镇痛、抗炎的作用。其作用机制是抑制环氧合酶（cyclooxygenase，COX）活性，从而抑制花生四烯酸生成前列环素，达到抑制炎症反应的作用。NSAIDs对消化、循环、泌尿、内分泌系统有所损伤，具有胃肠道毒性，但是服用胃黏膜保护剂可减少胃部不良事件的发生[20]。NSAIDs根据对COX的选择性不同，可分为非典型NSAIDs、非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂。选择性COX-2抑制剂对胃肠功能影响较小，临床上塞来昔布等进行治疗。

2.3  IL-1抑制剂

IL-1抑制剂的代表药物是双醋瑞因，可通过抑制膝关节炎的关键炎症介质IL-1来抑制软骨降解诱导软骨生成，从而起到镇痛及延缓病程进展的作用，具有心血管及消化道保护作用。

2.4  缓解骨关节炎症状的慢作用药物（symptomatic slow-acting drugs for osteoarthritis，SYSADOAs）

SYSADOAs具有保护膝关节软骨、减轻疼痛和改善功能等作用。目前临床上常用的膝关节软骨保护剂是氨基葡萄糖，它是形成人体软骨细胞的重要营养素，是合成氨基聚糖的基本物质，是健康关节软骨的天然组织成分。随着年龄的增长，身体内的氨基葡萄糖会逐渐降低，及时补充氨基葡萄糖，对KOA的治疗有很好的帮助作用。另外，研究表明硫酸软骨素、降钙素、他汀类药物等SYSADOAs也有保护软骨和延缓病情的作用[21-22]。

2.5  其他镇痛药

阿片类药物因为其具有较高成瘾性，不建议常规使用，只有在严格规定时间和方式下，方可低剂量使用。如确需使用，可选择成瘾性较低的曲马多。

3  关节腔内注射药物治疗

与全身给药相比，关节内给药的优势在于可增加局部生物利用度，减少全身暴露和不良事件的发生，降低成本[23-24]。关节内注射药物适用于对非药物治疗以及全身给体药效果不佳的患者。

3.1  糖皮质激素

具有镇痛、抗炎的作用，可以有效缓解KOA症状，但不良反应较多，如推进软骨退变、引起骨质疏松、增高感染风险等。Bedard等[25]研究发现在全膝关节置换术前注射糖皮质激素可能会增加术后感染的风险。

3.2  透明质酸

即玻璃酸钠，是关节滑液的主要成分。透明质酸可沉着在膝关节表面起到润滑作用，同时渗入变性的膝关节软骨，抑制膝关节软骨的变性并促进变性软骨的软骨代谢，从而使疼痛得到缓解、进而改善关节功能。

3.3  靶向IL-1

IL-1是導致软骨退化和关节组织破坏的炎症和分解代谢过程的关键介质，可用于诱导软骨细胞去分化[26-27]。Kraus等[28]的一项研究发现，接受IL治疗的患者疼痛减轻并显著改善了膝关节功能。

3.4  靶向TNF抑制剂

TNF作为一种炎症因子，与软骨细胞相互作用，并与膝关节软骨的丧失有关[29]。Ohtori等[30]研究表明接受TNF抑制剂依那西普治疗的患者，与接受玻璃酸钠的患者相比，早期疼痛评分有所改善。

3.5  富含血小板的血浆（platelet-rich plasma，PRP）

PRP是自体血液经过离心后将血小板浓缩到高于血清中正常水平的血浆，包含复杂多样的化学介质环境，这些可介质与关节内的内源性细胞相互作用而发挥治疗作用[31]。Khoshbin等[32]研究发现，与接受生理盐水或透明质酸注射治疗的患者相比，接受连续关节内PRP注射治疗的膝关节患者在6个月时的膝关节炎指数评分有显著改善。

3.6  其他药物

①骨髓抽吸浓缩物（bone marrow aspiration concentrate， BMAC）：与PRP一样，BMAC是潜在有益的合成代谢和抗炎介质的来源[33]，可以明显改善KOA患者症状和延缓病情发展；②自体脂肪组织：也称为脂肪移植物，可通过机械方式从子体脂肪抽吸物中获得，经处理后进行注射，无需使用酶消化。脂肪组织缓解疼痛的机制可能是为膝关节提供缓冲和支撑，而不是改变与重建相关组织的原始相关特征[34]。

4  小结与展望

KOA的治疗方式众多，患者在早期症状轻微的情况下应首选非手术治疗方案。虽然临床上有多种治疗方式，但是所有治疗方式都不能改变病程的进程，仅可使KOA处于延缓状态，无法阻止膝关节的退化。但是随着技术的进步，相信将会有更多新的治疗方法用于临床，使更多的KOA患者获益。

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