文·王兰（浙江大学医学院附属第一医院 老年病科）

90岁的沈大爷如厕时突然出现大汗淋漓，气急胸闷，四肢冰凉，家人送他急诊就医，测血压80/45mmHg，呼吸 30次/分，脉搏120次/分，体温 36.1度，做心电图示：急性下壁心肌梗塞，血化验：心肌酶谱及TNI定量明显升高，急诊冠脉造影显示：右侧冠状动脉主干可见80%狭窄，植入1枚支架，给予抗血小板、对症治疗，沈大爷胸闷气急缓解。

为什么出现这种变化？仔细询问患者家属，沈大爷这段时间便秘明显，这次用力解大便出现了气急胸闷。便秘在老年人中发病率较高，因此充分了解便秘，降低便秘对老年人造成的不良影响的风险显得尤为重要。

一、衰弱老人便秘的原因分析

老年人便秘的主要表现为排便困难和（或）排便次数减少、每周排便少于 3次、粪便干硬。这不仅与老年人的生理因素、心理因素有关，而且还有其他影响因素密不可分。

1.生理因素：老年人消化功能衰退，胃肠腺体分泌减少，加上胃肠蠕动减慢，肠内容物在肠道停留时间延长，水分吸收增加；老年人结肠肌层变薄，肠反射降低，肛门内外括约肌收缩不协调，腹部和骨盆肌肉收缩无力，产生便意少，使粪便长时间滞留肠道内引起便秘。

2.心理因素：老年人随着年龄增长，往往出现不同程度的心理改变，如衰老感、孤独寂寞及空虚无聊，同时合并睡眠障碍的概率增加，需要服用药物助眠。已有研究报道，便秘病人出现的心理问题（如抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执）远高于非便秘者。便秘也会影响机体营养物质的吸收和代谢废物的排泄，导致人体神经激素分泌异常，从而产生精神心理障碍。因此，我们也要关注老年人的心理健康，提高老年人自我认识能力，不会因为衰老所致的功能减退产生抑郁焦虑情绪，减少便秘的发生。

3.其他影响因素：老年人日常体力活动减少，饮食中缺少膳食纤维，没有养成每天吃水果的习惯，故便秘的发生率增高；老年人常常患有多种慢性疾病或恶性肿瘤，长期服用多种药物，如氨氯地平、帕罗西汀、卡马西平、碳酸钙D3片以及含铝的止酸剂和铁剂，也因为药物的不良反应导致便秘。

二、便秘对老年人的影响

研究报道，便秘老年患者中，有38.6%是衰弱前期，24.2%是衰弱期，便秘是衰弱的危险因素。衰弱是老年人多系统功能及其储备能力下降的状态，可表现为躯体衰弱、认知衰弱和心理衰弱等，体力活动减少是衰弱的重要临床表现。

便秘不会对老年人产生致死的风险，但会加重高血压、心脑血管疾病及抑郁症等多种疾病的临床症状，同时老年人往往合并衰弱，便秘也会成为加重基础疾病的危险因素。老年人出现便秘后，由于用力排便，可使心率增快，血压降低，左心室负荷增加，常易诱发心力衰竭、心绞痛、心律失常，严重时可引起心肌梗塞、休克、心脏骤停发生猝死。同时，有些老年人存在长期用药及多重用药的情况，也会引起结肠病变，加重肛裂、痔疮、肠梗阻、肠穿孔、疝气的发生。再者，长期便秘的老年人无法及时清除肠道内氨、胺类、硫化氢、组织胺和吲哚等有毒物质，就会被吸收入肝，若不能在肝内分解而进入脑组织，就会形成假神经递质，增加老年痴呆症的患病风险。

三、老年人便秘的治疗

1.非药物治疗

提倡老年人多食用粗粮、水果、蔬菜等食物，增加膳食纤维的摄入，可以清晨空腹饮温开水，促进胃肠蠕动。每天进食细嚼慢咽，可在两餐之间进食香蕉、苹果及猕猴桃润肠通便。指导老年人养成有规律的生活作息，尽可能养成每天早餐后排便的习惯，排便时不看书报，有便意时不要抑制。增加体育锻炼，锻炼腹部肌肉，避免久坐不动。

2.药物治疗

(1) 容积性泻药作为一线便秘治疗方案，其机制主要是通过吸收肠道内的水分，增强肠道体积而通便，常见的药物有欧车前、麦麸等。(2) 渗透性泻药是通过渗透压的梯度增加粪便中的含水量，临床中常见的药物有聚乙二醇和乳果糖等糖类泻药。(3) 润滑剂通过增加粪便中的脂质和水分使大便软化，适用于粪质干硬者，常用的有开塞露、蓖麻油和磷酸钠盐灌肠液等。(4) 刺激性泻药主要通过作用于肠神经，刺激肠道蠕动和分泌，减少水和电解质的吸收，但长期使用容易导致结肠黑变病，如比沙可啶和番泻叶，目前很少使用。(5) 5羟色胺受体激动剂属于促动力药，作用于肠肌间神经丛调节肠道运动、内脏敏感性和肠道分泌功能，常用的药物有莫沙比利、西尼必利等。(6)促分泌药物如阿片受体拮抗剂（艾沙度林）、肠道氯离子通道激活剂（鲁比前列酮）、鸟苷酸环化酶C激动剂（利那洛肽）等，通过调节内脏敏感性，增进平滑肌收缩和胃肠运动，加快了肠内容物的传送，增加排便次数，改善大便性状并减少排便费力、恶心等作用，从而治疗慢性便秘。

3.物理治疗：

（1）生物反馈疗法：通过训练矫正盆底肌、肛门括约肌等与便秘有关的神经肌肉来促进排便。（2）超声音频电疗法：通过刺激胃肠交感、副交感神经及肠道肌肉，促进胃肠分泌、吸收功能，加速肠蠕动，松散便团治疗便秘。

4.肠道益生菌治疗：研究表明，便秘患者在服用短双歧杆菌DSM16604和植物乳杆菌LMGP-21021后，大便黏稠度得以改善，并且在停止补充益生菌后这种有益作用仍然存在。此外，双歧杆菌CCFM16产生的乙酸、丁酸等短链脂肪酸能够改变肠道微环境，刺激肠道蠕动。

5.手术治疗：便秘患者在保守治疗无效或造成危重并发症时，可采取手术治疗方案，常用的手术方式是腹腔镜下次全结肠旷置+回直逆蠕动侧侧吻合术。手术指征主要包括：（1）病史在3年以上，规范内科治疗无效（至少3个月）；（2）反复检查结肠传输时间明显延长（一般＞72 h）；（3）排除小肠传输功能障碍；（4）有3个或3个以上的出口梗阻型便秘的特异性症状；（5）排粪造影检查需显示直肠黏膜内套叠（＞10mm）伴或不伴直肠前突；（6）对患者生活造成严重影响，患者有较强烈的手术意愿，并排除手术禁忌证；（7）合并成人巨结肠患者，首选手术治疗。