胡宏伟,胡鑫怡

一、引言:问题提出

习近平总书记强调,“人口问题始终是我国面临的全局性、长期性、战略性问题”,关乎经济社会发展全局、民生福祉总体建设,更是社会保障高质量发展的核心驱动。长久以来,我国人口发展较为平稳,这一规模性红利为经济社会持续发展注入强大活力,但人口结构的少子化、老龄化趋势也愈发鲜明。出生率自1987年达到23.33‰高峰后便呈下降趋势,2020年首次跌破10‰,2022年的6.77‰再创新低 ;老年人口(65岁及以上)规模及占比反而上升,2022年为20978万人,约占总人口的14.86%,相比2013年增加7716万人,占比上升5.16%[1]。少子化与老龄化风险长期交叠,催生人口负增长节点的加速到来。2022年末全国人口(不包括港澳台居民和居住在我国的外籍人员)141175万人,同比减少85万人,人口自然增长率降至-0.60‰[2],标志着我国人口变迁发生重大趋势性变化,可以预见的是人口负增长将成为我国未来人口发展的重要特征之一,并将深刻影响经济社会的方方面面。

正是基于上述背景,本研究聚焦人口负增长对失能照护保障的影响。所谓失能照护保障,是指为满足身体机能或心智发生功能性障碍,部分或全部丧失生活自理能力的失能、部分失能老人的照护需求,通过服务照护、资金保障基本方式,沿着兜底性的特困人员救助供养、保基本的长期护理保险制度、高水平的商业长期护理保险总体思路,形成政府、家庭、社会三方责任共担的社会支持体系。因而,人口规模的负增长已然开篇,并与人口结构的少子化、老龄化交融共生,催生社会层面的长寿化、空巢化、失能化联动风险,共同对失能照护高质量发展提出新的挑战,如何辩证应对这一挑战并完善失能照护保障已然成为人口发展新形势下亟须解决的重要课题。

本研究将从人口发展和失能照护保障的相关理论、文献出发,提出人口负增长对失能照护保障影响的逻辑机理框架,在归纳典型国家照护保障领域应对人口负增长经验的基础上,结合中国人口变动与失能照护实践分析相关事实、判断和挑战,进而提出新人口背景下中国失能照护保障发展的若干建议。

二、逻辑机理:人口负增长与失能照护保障

(一)人口发展基本规律概述

1.人口发展规律的两种形式

根据外生冲击存在与否,人口发展规律的讨论通常包括内生性发展与外生性发展两种。第一种是内生性人口发展,在无外生冲击之下,人口的发展与变迁依据出生率、死亡率的自然变动,有其内在演变规律,其中,内生性人口负增长往往被视作是长期处于更替水平之下的低生育率所引致,当然这一低生育率也往往由于婚恋观念、教育水平等因素所外生引起,究其根本是经济社会共同促进的结果[3]。第二种是外生性人口发展,一旦发生外生冲击,诸如战争、瘟疫、饥荒、自然灾害等偶发、突发性外生因素,大幅度引起出生、死亡、迁入、迁出等人口数量发生异常变化,引起短期内人口负增长或人口膨胀,例如爱尔兰大饥荒、欧洲黑死病等历史事件[4]。这一外生冲击在毫无预见的情况下破坏人口系统的内在均衡,扭曲人口发展的自然态势。由于外生事件的复杂性及系列联动反应,后续人口发展规律往往无法预测。

2.人口规模的阶段性转变

从人口规模的发展来看,人口规模的增长受到经济社会相关因素制约,呈现四阶段的发展规律。在人口转变研究领域,现已形成马尔萨斯人口论、传统人口转变理论、第二次人口转变理论等经典人口学理论。

1798年马尔萨斯在《人口原理》一书中认为在不干预的情形之下,人口生育呈几何级数(指数化)增长,而食物生产呈算术级数(线性化)增长,二者增速的不平衡必将导致一部分人口过剩且陷入贫困与饥饿,即人口增长必然受生产资料所限,生产资料增长也必然鼓动人口发展[5]。这更加适用于贫困泛滥与生育不止的农业社会,有其历史局限性。

随着工业化与城镇化的发展,19世纪以后,西欧国家人口出生率稳定在一定水平甚至出现下降,这一人口现象动摇了马尔萨斯关于生产资料与人口同步增长的论断,人口转变理论应运而生。具体可以将人口发展归为四大阶段(图1a)。第一阶段为马尔萨斯人口论所描绘的传统农业社会,遵循“高出生率、高死亡率、低自然增长率”的相对静止人口形态,属于人口转变前阶段。第二第三阶段则为人口转变关口,处于工业化与城镇化快速发展时期,其中,第二阶段为人口转变过渡前期,死亡率逐渐下降,出生率保持高位并呈下降趋势;第三阶段为人口转变过渡后期,工业化发展更加深入,死亡率已趋于低位,出生率不断下降。由此,人口转变过渡期顺利完成,进入第四阶段,这一时期工业革命完成,正式迈入现代化社会,人口发展完成由“高出生率、高死亡率、低自然增长率”的高位平衡向“低出生率、低死亡率、低自然增长率”的低位平衡转变[6]。

图1 人口发展与失能照护保障的四阶段

但是,传统的人口转变理论认为,人口转变完成后,生育率会长期保持在更替水平,而20世纪60年代以后,西欧国家生育率逐渐降低至更替水平之下,一些学者将其归咎为“第二次人口转变”,通过重新建构婚姻、家庭、生育模式,从生育行为角度试图解释人口转变规律[7]。随后,“第三次人口转变”讨论兴起,通过引入人口迁移这一要素[8],从封闭人口走向开放人口,主张人口发展的内在规律由出生、死亡、迁出、迁入等内外要素共同构成。

3.人口结构的阶段性转变

人口发展有其复杂特征,规模与结构的变迁往往如影随形。出生率、死亡率的动态演变,引致人口规模由正向增长过渡到零增长或负向增长,同时也伴随着年龄结构的年轻化转向老龄化(图1b)。

在人口转变前的第一阶段,呈现“高出生率、高死亡率、低自然增长率”规律,人口总量呈持续增长趋势,与之对应,人口年龄结构呈现“金字塔状”增长型,塔形上尖下宽,表明青少年人口占比高,中老年人口占比低,年龄构成年轻化。在人口转变过渡期的第二阶段,死亡率呈下降趋势、出生率大致稳定、人口增长扩张,与第一阶段类似,年龄结构相对年轻化。在人口转变过渡期的第三阶段,死亡率基本稳定、出生率不断下滑、人口总量缓慢上升,与之对应,年龄塔形上下差别不大,结构更为平稳,青少年及中老年人口占比相当,年龄构成成年化。在人口转变后的第四阶段,呈现“低出生率、低死亡率、低自然增长率”规律,人口发展呈波动缩减趋势,相应的年龄塔形下部向内收缩,中老年人口比例较大,青少年比例很小,老龄化趋势凸显[9]。

4.人口规模与人口结构的互动关系

人口规模与结构的变动往往不是孤立发生的,而是相互交融、伴生,甚至是促进关系。谈及人口规模负增长必须同时考虑人口结构变动的影响。

第一,内生性人口负增长的形成往往伴随着年龄结构的老龄化。经济社会正常发展时期,生育观念发生转变,出生人口不断缩减,同时医疗卫生水平日新月异,预期寿命不断延长,死亡率低位滑行,年龄结构逐渐向下收缩,加速积累人口负增长惯性,终于在某一拐点处,出生人口低于死亡人口,正式迎来人口负增长时期。第二,人口负增长形成之后,与人口老龄化互相强化。根据第二次人口转变理论,生育率的持续低迷、长期滑行在更替水平之下,是导致人口负增长趋势持续的根本原因,这意味着进入现代社会之后,死亡率已基本稳定,长寿化趋势明显,在无外来人口迁移之下,劳动力的年龄结构日益老化,老年人口规模呈增长态势,并且生育率的持续走低,少子化趋势加重,一定时期内会持续推动老年人口占比的升高,持续积累人口负增长惯性,人口负增长与老龄化并行。

综上所述,随着经济社会的正常运行,在无外生冲击之下,出生率与死亡率的自然演变,引起人口发展的内生性阶段转变,具体表现为人口规模的四阶段变动以及年龄结构的四阶段转变。因而,受到低生育率、低死亡率的长期影响,人口的规模性负增长与结构性老龄化是人口发展过程中的必然趋势,不可避免,并且往往是并行的、同时出现的,二者相互交融、互相强化。

(二)人口负增长与失能照护保障的潜在逻辑

1.人口发展与失能照护保障的四阶段关系

人口规模的时代转变与年龄结构的代际更替交汇,伴随老年人口规模、劳动结构、家庭规模等人口要素联动演变,进而推动失能照护保障的阶段性发展(图1c)。

根据人口转变理论,人口发展有其内在规律。在人口转变的第一阶段,对应失能照护保障的起步。这一阶段,人类社会发展落后,生育无节制,人口年龄结构年轻化,出生率高,家庭规模充裕;医疗卫生环境恶劣,传染病、食物短缺与贫困是影响人口发展的主要制约因素[10],从而死亡率较高,老年人口尤其是高龄人口占比较少,长寿风险、失能风险尚不明显,失能照护保障需求不高、压力较小;家庭作为传统社会中的重要生产单位,家庭成员尤其是女性多依附于家庭之中,基本可以包揽全部照护责任。

在人口转变的第二阶段,对应失能照护保障的发展。这一阶段,工业文明开始发展,人口年龄结构仍然相对年轻,而营养改善、医学进步和传染病控制等医疗卫生领域取得突破,死亡率迅速下降,老年人口规模增加,并且随着预期寿命的延长,患慢性病以及衰老过程对人体和心理造成常规伤害的概率增加[11],慢病、重病、失能等疾病风险显现,照护保障需求增加,压力增大。而出生率基本稳定且有下降趋势,家庭结构较为稳定,女性承担主导性照护责任。

在人口转变的第三阶段,对应失能照护保障的加速。这一阶段,人口年龄结构更加成年化,死亡率长期低位运行,积累一定老年人口,失能社会化风险暴露,照护保障需求膨胀。而教育尤其是女性教育的发展,婚育观念开始转变,出生率不断下降,家庭规模开始缩减,意味着能够为年迈的父母提供护理的成年子女数将减少,并且由于家庭以外的就业机会更多,女性的劳动市场参与率上升,家庭照护的意愿不高,同时经济社会发展,现代国家建立,市场化机制形成,照护责任开始由家庭走向社会,在一些西方发达国家,这一非正式照护开始由正式照护所替代[12],失能照护保障加速发展。

在人口转变的第四阶段,对应失能照护保障的拐点。这一阶段,人口年龄结构日益老龄化,长寿风险、失能风险显著,失能照护需求大幅提升且高居不下,而出生率持续低迷,家庭规模小型化。家庭照顾者同时承担多种社会角色——作为配偶或伴侣、父母、雇员、雇主、社区成员等,需要在护理责任与其他相互竞争的角色之间进行平衡与抉择[13],难以全面回应失能照护需要,但劳动要素呈减少趋势,社会层面的失能照护供给同时承压,供需矛盾突出,失能照护保障发展面临挑战,单纯依靠某一主体已无法缓解失能照护负担,政府、家庭、社会多元共治局面顺势而成。

2.人口负增长与失能照护保障的关联

(1)环境逻辑:人口负增长的四大环境挑战

本文所关注的人口内生性负增长,处于人口转变的第四阶段,这一时期,人口负增长与人口老龄化交汇,联动人口、经济、社会、家庭环境发生大变化,形成失能照护保障发展的新背景。

第一,人口环境:人口要素联动变化。从连锁反应来看,在无外来移民之下,整个社会人口总量缩减,老年人口规模相对增多,而青壮年人口规模持续缩减,一些地区或国家的富余劳动要素会主动流入,产生人口迁移,加剧偏远地区或是农村的老龄化程度,总体上呈现老年尤其高龄老人规模大,低生育率与少子化趋势显著,劳动人口减少且年龄结构老化,区域间抚养比差异明显等特征。第二,经济环境:人口红利转向人才红利。需求侧方面,人口规模缩减,总体需求有限,但包括养老金在内的老年人总体收入较高,老龄产业发展,联动医疗健康、康复护理、旅游休闲等多行业发展。供给侧方面,劳动力总体规模下降、年龄结构老化,青壮年生产要素减少,潜在生产力降低,推动经济发展模式转型,同时女性和老年劳动者参与率上升。第三,社会环境:社会保障体系承压。少子化与老龄化持续,长寿风险、贫困风险、失能风险和疾病风险交叠,慢病、重病成为主要疾病负担,失能、失智老人规模增多,养老、保健、护理和医疗等服务需求总量与层次膨胀,社会资源的分配在养老还是养小之间争议不断,相应社会保障压力增大。(4)家庭环境:家庭护理功能脆弱。伴随着女性就业和婚育观念改变,新生人口减少;同时社会流动迁徙更加便利,劳动力尤其是农村青壮年劳动力流出,家庭规模的小型化、核心化趋势显著,空巢老人、独居老人居多,家庭作为传统的失能照护载体难堪重负[14]。

(2)供需逻辑:供给与需求的多维度冲突

这一人口、经济、社会、家庭等外部环境的新变化进一步激化了失能照护供需矛盾。

第一,失能照护供给端力量减弱。一方面,考虑照护服务的供给,家庭照护是失能照护的传统方式,但家庭环境的变化,诸如家庭规模的小型化、空巢老人增多、更多女性走向劳动市场,等等,引致家庭照护功能弱化,照护支持最终溢向社会,由政府建立保险或福利机制,尽可能承担更多失能照护责任。但同时,若无外来人口迁移引入,劳动市场的要素规模减少,年龄结构老化趋势不可逆转,护理专业人员供不应求,全社会的失能照护服务供给力量减弱。另一方面,考虑照护资金的保障,人口负增长引致劳动要素减少,即缴费(税)人数减少,在不改变缴费比例、待遇保障的情况下失能照护的资金筹资必然存在压力,而照护行业属于劳动力高度密集行业,人口红利的消失意味着人工成本的提高,并且伴随着护理服务的价值提高、护理服务总量的扩张,总的护理费用预计持续攀升,社会保障基金收支平衡将面临巨大压力,而财政支持往往承担兜底性责任,也将继续承压。

第二,失能照护需求端急剧膨胀。一方面,考虑照护服务的需求,老龄化程度加深的同时,预期寿命也在不断延长,老年尤其是高龄人口规模不断上升,一定程度上导致社会总体的失能化风险突显,照护服务的需求总量与日俱增,并且随着医疗护理服务的发展、老年人平均收入的提高,失能老人对于照护服务的专业化、个性化要求更多,简单的机构护理或者单一项目的服务内容将难以满足需求,失能照护需求的层次也不断提高。另一方面,考虑照护资金的需求,失能、部分失能人口规模的增加,直接促使服务人次、服务总量、服务时间等相应提升,失能老人津补贴以及护理费用报销的需求更多,且随经济社会发展稳步上涨,照护资金的需求总量也随之膨胀。

(3)主体逻辑:多元性与次序性矛盾统一

第一,主体的多元化趋势。人口内生性负增长的同时,往往也意味着社会文明发展到一定阶段,更多女性作为生产要素参与到劳动市场中,家庭规模的小型化趋势不可避免,独居、空巢老人增多,家庭的照护责任外溢,政府、市场也试图提供一些契约性质的失能照护保障机制,推动失能照护的责任主体发生让渡。例如,日本、德国等早期建立护理救助制度,以照护津贴、服务等形式由政府承担完全的兜底性责任,而后发展成为法定的长期护理保险制度,形成雇主、雇员、政府共担责任的社会保险机制。而在政府承包之外,德国通过第三方市场作为补充机制,以自愿参与的方式提供更高层次的失能照护保障。因此,从发达国家的经验来看,失能照护的责任由家庭的非正式照护走向政府、市场等多元主体所提供的正式照护服务,是人口负增长之下的必然趋势。

第二,主体的次序性特征。无论人口处于何种发展阶段,家庭永远是失能照护不可推卸的核心责任主体,配偶及子女作为失能老人的直系亲属,承担主要、首要、第一位的护理责任(即使在失能老人入住机构之后)。但是随着家庭结构的小型化,以及失能照护的日益专业化,家庭照护能力有限,由政府承担兜底性、基础性的失能照护责任,护理责任从非正式护理过渡到正式护理。而市场作为第三方主体,通过商业护理保险、私人照护服务供给等方式,为有需要、有能力的失能老人提供更高水平的专业护理服务,通常作为家庭、政府责任之外的补充。更外延地,一些志愿者、社会机构提供的公益性照护服务,也是作为补充性、临时性的照护保障,融入失能照护保障圈层中,呈现“家庭—政府—市场—志愿”依次外延的次序性特征。

三、典型国家失能照护保障的应对经验:以日本为例

(一)基本内容:人口规模与结构变动的事实

日本人口萎缩趋势明显,2005年日本人口二战后首次低于前一年水平,出现负增长,但在2008年达到顶峰,自2011年进入人口负增长时期,人口规模连续11年下降。截至2021年10月1日,日本总人口为1.255亿,同比减少64.4万人(-0.51%),这是自1950年首次以来的最大降幅(表1)[15]。

表1 2010 —2021年日本人口基本状况

日本作为超老龄化国家,早在1970年就已进入老龄化社会,老龄化趋势深且快,现已成为世界老龄化率最高的国家。截至2021年,日本65岁及以上的老年人口3621万,老龄化率高达28.9%(表1)。同时,日本的老龄化发展速度较快,老龄化率从1970年7%翻番至1994年的14%,仅用24年,远低于法国(126年)、美国(72年)、德国(40年)等国际平均水平[16]。

老龄化程度加深的同时,预期寿命也在不断延长。2021年日本女性平均寿命为87.57岁,男性为81.47岁,相较于2010年,十年间男性延长1.86岁、女性延长1.15岁。而这一长寿化趋势继续保持的同时便是失能风险加剧,2021年被认定为要介护和要支援的65岁以上老人约为677.56万,较之2012年的538.46万增加了约139.1万(表1)。同时65岁以上的独居老人增加,从1980年的约88万(男性19万/女性69万),占65岁及以上人口的15.5%,增长到2015年的592万(男性192万/女性400万),占65岁及以上人口的34.4%,并且因介护(即护理,下同)而离职大有人在,2016—2017年,因照顾家庭成员而离职的人数约为9.9万人(女性占比75.8%)[15],日本社会失能照护保障压力大。

(二)经验总结:人口负增长背景下的失能照护保障应对

1.综合性应对方案

2010年日本人口负增长拐点的到来,在某种程度上进一步加重了老龄化程度,失能照护保障面临更加严峻的发展形势,日本政府也相应采取了一揽子应对方案,包括实施鼓励生育、改善育儿环境、提高女性和老年人劳动参与率、放开引进外国劳工限制,缓解护理人员短缺压力等人口政策,以及推进以消费税为核心的税收改革,减轻公共财政压力等经济措施,优化社会整体发展环境,维持失能照护的可持续发展。虽然从现实来看,日本的人口萎缩与老龄化危机仍在继续、甚至加剧,但及早建立起系统的失能照护保障体系,尤其是建立起筹资侧的介护保险制度(即长期护理保险制度),以保险平衡的方式分散社会化失能风险,在一定程度上预防乃至缓解了日本的失能照护危机,值得进一步关注和讨论。

日本的失能照护保障由来已久,最早可追溯到1874年的明治维新,作为对穷人、弱势群体和无亲属可依靠者的公共援助的一部分,政府为其设立了长期护理机构。1950年,日本政府颁布《公共援助法》,建立起介护救助制度,面向因贫困而无法维持最低生活水准的人。1963年出台《老年人福利法》,引入了为所有老年人而不仅仅是穷人提供长期护理的新方法,并推出了居家“介护”。从1963年到2000年,失能照护保障以单独的医疗保险服务和机构福利护理服务为基础,老年人长期疗养的医疗临床服务体系和需要长期护理的老年人福利护理服务并行发展。然而,那些有长期护理需求的人更倾向使用医疗服务,由此引发“社会住院”和“卧床不起的老年人”等社会性问题,导致国家医疗费用的破坏性增长[16]。最终,日本政府1997年出台《介护保险法》,三年试点后于2000年正式推进介护保险制度,正式形成以《公共援助法》提供的护理援助、《老年人福利法》采取的福利保障、《介护保险法》确定的介护保险为内容的多层次失能照护保障,当然其中最为核心、覆盖范围最广的是介护保险制度。

2.经验与教训

(1)系统性、灵活化的制度建设

第一,体系性的政策支持。日本发展失能照护保障,形成了以《公共援助法》《老年人福利法》《介护保险法》为基础的一整套法律法规体系。例如,关于社区照护,有1989年出台、2022年最新修订的《关于促进地区医疗和护理综合保障的法律》等政策文件,为社区照护落实保驾护航。关于护理人员的资格和激励措施,1987年出台、2022年最新修订的《社会工作者和护理人员法》确定国家专业人员资格制度,2000年的《介护保险法》设立护理经纪人制度。关于养老设施建设和环境,相继颁布了2001年的《老年人住房设计指南》、2006年的《促进老年人、残疾人等顺利行动法》等政策文件,为住宅建设和社区规划制定标准和要求,等等[17]。

第二,灵活的制度参数调整。日本早在2000年建立起介护保险制度,主要预防的是日益严重的老龄化趋势,而人口负增长这一变量,至少没有作为单独的议题在制度法案中体现,而是通过周期性的政策审查,分别在2005年、2008年、2011年、2014年、2017年和2020年对制度进行修订,内嵌在制度设计的多项条款中。其中2011年的“保障护理人才和提高服务质量”“取消各都道府县的财政稳定化基金,用于减轻护理保险费”,2014年的“一定收入以上者的自我负担提高到2成(一般家庭的月额上限不变)”,2017年的“2成负担者中,特别是收入高的阶层的负担比例为3成”,2020年的“加强护理人才保障及业务效率化的措施”等[18],在一定程度上都可以视作日本政府为应对人口萎缩危机所作出的努力。

第三,人口形势的长期预测。日本政府除了按计划公布人口统计信息外,还会通过官方渠道定期预测与公布日本未来一段时间内的人口规模、年龄结构、预期寿命、抚养比等关键性人口变量。从失能照护保障的角度来看,基于人口统计模型的这一预测性准备是重要并且必要的,可以在此基础上合理评估未来一段时期内长期护理的需求,以作出相应的政策前瞻性准备。

(2)以控费、预防为核心的政策细节

第一,利用社区资源。早在2005年,日本政府提出建立“地区综合支援中心”,开始强调构建以社区为中心的综合护理,“小规模”和“多功能”是其主要特点。以市町村为责任主体,每个市区町村至少设有1个地区综合支援中心,通过配置保健师、社会福利师、主任护理支援专员等,支持由志愿者、NPO、民间企业等多种主体构建多层次的生活支援和护理预防服务供给体系,在30分钟生活圈内构建医疗、护理、预防、居住、生活支援全面保障的地区综合护理系统[19]。

第二,强调家庭照护。日本的家庭照护者近七成是女性[15],但是随着人口萎缩趋势深入、女性教育水平提高等,更多的女性参与劳动市场。因而,为了平衡劳动就业与居家介护,日本早在1995年颁布《育儿、介护休假法的概要》,建立介护休业(休假)制度、出于介护原因的短时间工作(免除加班)制度等[20],通过提供介护休假、免除加班、灵活工作以及资金补贴等方式,对从事家庭介护的劳动者采取支援措施,保障其正常就业并促进因照顾家庭而离职的劳动者再就业。

第三,严格的费用控制。服务使用量和服务人次的增加不可避免引致护理费用的攀升,这是介护保险制度运行的首要威胁,控费措施成为重中之重。首先,严格享受资格,低需求水平用户的急剧增加导致日本政府在2005年重新定义并降低了其权利水平,那些享受最低两级护理的人只能获得预防性护理,并且为减少有较高需求人士的开支,政府将机构床位限制在65岁以上人口的3%,以明确的资格标准与严苛的资格审核确保只有真正有需要的人才能获得服务[21]。然后,提高自付比例,高收入人群被要求支付20%的自付额(而不是其他人的10%),2017年这一比例上升到30%,以共同支付的方式进一步控制不必要的护理需求[22]。其次,减少费用报销,2005年的修订中,明确规定不再报销入住护理设施所需缴纳的餐费、住宿费。最后,专业的经理人制度,在介护资格认定以及计划制定方面,实施全过程控制,规定每月服务上限,避免护理服务的浪费。

第四,健康预防的干预。上述措施都是对已发生的失能障碍做一些风险损失的补偿,而从全生命周期角度考虑,最紧要的还是健康的早期干预,从源头上避免照护费用的发生。例如,日本政府会为具有最低护理需求的老年人提供一揽子预防性服务,包括进行运动指导和训练,或者通过上门家访和日间服务的方式为老年人提供营养咨询帮助等。这一预防性服务的引入是与地方政府对老年人的健康检查计划同步进行的,从而更好地促进失能的早期干预,防止未来大额护理费用的发生[23]。

(3)护理人员短缺的警示教训

日本失能照护保障的发展取得了一些成果,在相当程度上缓解了人口萎缩压力下的失能风险,但同时也积累了一些警示性教训,其中,最为突出的便是护理人员的短缺。

为应对人口负增长趋势,保证服务供给的稳定性,日本政府多渠道培养护理人才。例如,护理教育方面,通过护理人员修学资金(再就业准备金)贷款,实施针对中高年龄等无护理经验者的入门性研修、体验、匹配等一体化课程,以及利用志愿者积分以促进护理领域就业活动等措施,培养专业护理人才。待遇改善方面,2019年日本政府投入2000亿日元,以不低于其他行业的工资水平为目标,对有经验、高技能的护理人员实施待遇改善计划,以及通过减轻护理人员进修负担、确保代替职员等措施,降低离职概率。人才引入方面,开始引进其他国家的护理人员,对以护理福利师为目标的留学生提供修学资金贷款、日常生活咨询等支援等[18]。

但是,从现实结果来看,这些护理人员培养的措施并未起到实质性作用,人才短缺仍然是日本失能照护发展的一大难题。据统计,2019年照护职员数约211万人,而同期需要护理的认定者为680万人[24],与所有职业相比,与护理有关的有效求人倍率一直很高,2006年到2008年从1.68倍上升到2.31倍(其他行业下降明显),特别是从2014年开始,护理行业有效求人倍率的增长率一直高于所有职业,2019年最高4.20倍,后回落至2020年的3.99倍、2021年的3.64倍[15]。

3.启示性思考

纵观日本多年以来为应对人口萎缩与超老龄化困境在失能照护保障方面所做出的努力,可以发现,日本早在2010年人口负增长发生之前便已形成体系化的失能照护保障,从1997年的《介护保险法》颁布,到2000年介护保险制度的正式落地,其间经历了为期三年的试运行,更不论法规出台之前,全社会漫长的讨论与筹备,充分做到了制度的前置性准备。同时,日本政府的应对实际上是站在社会发展全局的角度,不是仅仅依靠介护保险制度,也不是单一关注老年领域,而是采取了一揽子方案。但是,日本在失能照护的应对中,对于护理人员的短缺、财务系统的平衡,仍在阶段性的调整与完善之中。

进而联系中国发展的现实,公共的长期护理保险制度可以起到分散失能社会化风险、干预私人保险市场失灵问题的作用。我国也正在进行全国第二轮试点,试点虽尚未正式落地,但人口负增长这一拐点已加速而至,短期内社会赡养负担可以承受,失能发生率仍处于较低水平,未来一定时期内、乃至2035年之前仍是失能照护保障发展的政策窗口期。因而,结合日本发展经验,第一,制度建构的前置是必要的,应当充分利用这一缓冲性窗口期,尽快总结各地实践经验,落地长期护理保险制度的同时,根据社会形势变化,不断适时调整与微量改革。第二,方案的设计应当是系统性的,单一依靠长期护理保险这一项制度,或是仅仅局限在老年领域,必然是无法综合性、长期化解决社会所面临的不同层次失能照护保障问题。第三,要素的保障始终是基础性安排,人力、资金、设施等要素设计始终是制度建构与改革的重中之重。目前我国失能照护保障基本框架仍在确立,应当及早准备,充分重视照护人员的培养、护理设施的设置,以及筹资机制的完善等要素支撑,保障失能照护需求。

四、中国现实:人口负增长及其对失能照护保障的显性挑战

(一)中国人口负增长的基本事实与基本判断

人口负增长进一步加速了整体社会老龄化的进程,并且失能照护保障的主要对象也是老年群体,所以,人口负增长的现状与趋势以及呈现出的具体特征也必然会影响未来失能照护服务的发展。因此,在分析中国失能照护发展面临的挑战之前,有必要明确中国人口负增长的基本事实与基本判断。

1.不可逆的长期性

人口负增长是我国人口发展中的重要转折,意味着我国人口增长发生方向性转变,走向缩减。虽然个别年份可能会出现人口的反复波动,但这一负向增长早已经历漫长的惯性积累,在生育率、迁入率无明显提高之下,人口负增长的过程是不可逆、长期性的,会继续持续、最终走向人口规模的缩减与结构的老龄化。因此,站在人口发展的关口,首先需要正确认识这一长期趋势,人口发展从正向增长、零增长再迈入负向增长是经济社会发展到一定阶段的自然结果,日本、西欧等发达国家也早已经历。

2.复杂的内生性

与中国历史上发生的因自然原因导致的人口负增长不同,本次人口负增长的主要原因是新出生人口的大幅度下降,首次跌破1000万[2],这一“生育主导型负增长”也是当前德国、日本等国经历的主要模式。因此,中国人口负增长的成因中既有共性之处——人口的自然演变,即少子化趋势以及年龄结构的整体老化,也有其独特之处——政策的外部性结果,包括长期的计划生育政策可能在某种程度上加速了人口负增长节点的到来,尤其是全面两孩政策推行较晚,导致人口负增长的惯性长期积累、难以逆转,以及义务教育政策的全面推行,女性受教育水平普遍提高,相应的劳动就业意愿与能力更强。此外,婚育成本的高昂、生育观念的转变等经济社会因素也共同推动了中国人口负增长的到来。

3.趋势的渐进性

短期来看,中国的人口红利依然存在。得益于足够的人口韧性,在未来至少30年的时间里,庞大的人口总量会为中国应对人口负增长挑战争取足够的时间窗口。在人口质量方面,人均受教育年限大幅度提升带来的人口综合素质提高也会在一定程度上弥补劳动力人口数量的下降,中国的人口红利将继续维持,相关部门与领域也应利用好这一关键窗口期。长期来看,人口负增长将会成为时代发展的重要背景,也将会加速中国超级老龄化进程的到来,这是任何领域都不能忽视的重要背景。但是,伴随着中国持续的人口负增长,这一现象将会被视为一种常态,并且会被不自觉地融入社会发展的方方面面。综上所述,长期来看,中国将逐渐适应这一现象,相关制度也会随之调整。然而,短期内人口发展的规律有迹可循,长期内人口究竟会进入什么阶段,还需要进一步研判。

4.影响的系统性

中国人口负增长这一拐点的出现,直观体现为人口总体规模的缩减,同时联动年龄结构、劳动供给、人口迁移等方方面面的变化,对经济社会发展产生系统性影响。这在前文也进行了相应讨论。而从失能照护的角度来看,某种意义上来说,人口负增长对于失能照护的发展也是一种机遇。长久以来,我国老龄化程度加剧,但是作为关键方面的失能照护却没有得到应有重视,实践领域也缺乏一定活力,因此,中国人口正式开启负增长这一标志性事件,将引起学界以及实务界对于人口老龄化以及失能照护的广泛关注与资源倾斜,这对于失能照护的发展来说也是一种难得机遇。因此,人口负增长这一事件起到了“政策哨兵”的作用,再一次提醒人口老龄化持续加剧的风险,反而有可能加速失能照护保障的完善与发展。

(二)中国人口负增长对失能照护保障的显性挑战

我国人口负增长已然到来,人口转变与老龄化趋势较之他国更快更急,失能社会化风险已不容小觑,而照护保障有待加强,尤其筹资侧的资金保障与服务侧的照护服务两大维度矛盾更加突出,具体每个维度下又呈现出“1+3”的问题特征。

1.筹资侧:“1+3”资金保障机制全面承压

人口负增长与老龄化交汇,护理成本攀升的同时筹资压力提升,对失能照护财务支持可持续造成巨大压力,主要体现在“1+3”资金保障机制的全面承压。一方面,人口负增长加剧护理成本持续攀升。由于失能照护的专业性与连续性,较之普通养老照护服务价值更高,护理服务补偿压力攀升,自2016年试点长期护理保险制度以来,全国累计172万人享受长期护理保险待遇,人均报销水平每年约1.6万元,基金支付占到个人基本护理费用的70%左右[25]。并且失能照护这一劳动密集型行业,主要依靠照护工作者的人工服务与温暖关怀,短期内难以实现技术化替代,人口负增长的深入将进一步提高劳动报酬,失能护理费用的攀升是必然趋势。例如,日本的长期护理费用从2000年的3兆2427亿日元增至2020年的10兆2311亿日元,增长迅速[26],而OECD国家平均长期护理支出占国内生产总值(GDP)的1.5%,相当于人均约760美元[27]。

另一方面,人口负增长下失能照护筹资机制承压,呈现“1+3”的基本特征。“1”是总体筹资能力下滑。人口负增长深入而社会保障体系建设尚不完全,养老、医疗、照护等民生关切问题仍需持续投入,同时劳动要素规模持续缩减,潜在产出预计下降,长期经济发展潜力受限,因此失能照护资金筹集面临更大压力。“3”是家庭、保险、财政三方筹资压力加剧。一是,家庭始终是失能照护的核心主体,社会保障收入、储蓄、家庭内部转移支付等为失能照护提供相应资金支持,但由于家庭规模的小型化趋势,代际的经济支持乏力,同时家庭照护者居家照护隐性损失明显,所能提供的资金保障有限,而未来长期护理保险落地后,可以预见家庭将面临一定的缴费压力。二是,法定的长期护理保险制度尚未在全国范围内落地,正式的保险补偿机制有待形成,但是国际经验显示,少子化趋势的深入导致未来劳动人口规模缩减,在筹资机制不变之下,相应的缴费人数与保费收入预计下降,难以应付日益增长的护理费用,并且这一基金失衡状况在老龄化程度更为严重的农村地区尤为明显。与此同时,商业长期护理保险发展尚不充分,费率不变之下,现有的政府支持力度及参保总量暂不足以长期维持保险精算平衡,商业保险风险补偿机制难以完全发挥功效。三是,家庭、保险机制的功能有限,财政的兜底性责任被迫加大。长期护理保险制度还未落地,社会化风险分散基金池有待形成,失能照护更多依靠政府救助资金,地方财政承压。而一旦后续法定的长期护理保险制度成熟落地,为保证长期护理保险基金平衡、不受人口负增长与经济波动影响,保持长期可持续,财政兜底性责任难免。

2.服务侧:“1+3”服务供给机制全面承压

人口负增长与老龄化交汇,劳动要素的减少与老年人口的增多趋同,由此造成失能照护服务的供需失调。一方面,人口负增长与老龄化互相强化,照护服务需求日益膨胀。我国人口老龄化加深的同时也伴随着失能化、长寿化风险。2015年我国失能、部分失能老年人规模约4063万,已占老年人口的18.3%[28],同时2018年人均预期寿命达77岁,人均健康寿命预期仅为68.7岁[29],高龄化延长失能轨迹,失能风险正在加剧。

另一方面,人口负增长意味劳动规模缩减,照护服务供给更加紧缺,呈现“1+3”的基本特征。“1”是总体劳动力规模缩减和年龄结构老化,导致总体服务供给量减少。我国15～64岁劳动年龄人口自2013年达到10.06亿的峰值后开始出现负增长,2021年降至9.65亿人,占总人口比重68.3%,其中,15～24岁青年劳动力人口占比10.49%,25～44岁中年劳动力人口占比28.58%,45～64岁老年劳动力人口占比29.23%[1]。我国不同于德国等西欧国家,外来移民迁入较少,难以缓解内生的劳动短缺压力。“3”是家庭、市场、互助三方服务供给不足。一是,家庭结构小型化、核心化,女性就业率提高,引致家庭照护功能的脆弱化、边缘化。2020年我国平均家庭户规模仅为2.62人,比2010年的3.10减少0.48人[30],三口之家规模尚不能满足,居家照护的隐性成本相对提高,更多年轻人愿意外出工作而不是居家照护,家庭照护机制走弱。二是,家庭照护需求的溢出、相应市场发展空间变大,但目前我国养老服务市场化发展并不完善,照护服务供需存在结构性错配。我国大力推动养老机构发展,养老床位总量不断增多,但2019年我国养老机构护理型床位占比仅约40%[31],并且现有养老机构、社区所提供的照护服务主要面向自理老人,大多不具备医养结合护理能力,同失能、部分失能老人对照护服务的特殊需求存在结构性失衡,市场照护机制受限。三是,我国是典型的熟人社会,在家庭、市场机制之外,以社区、村集体为单位,一些农村地区开始发育老年协会、互助经济组织等社会组织,探索“幸福院”“大食堂”“时间银行”等多种形式互助服务[32],但目前社会互助支持氛围尚不浓厚,仅局限在部分地区且在探索阶段,互助机制作用发挥有限。

五、人口负增长形势下的中国失能照护保障发展

中国人口负增长这一拐点已经到来,政府部门也预先出台了系列人口政策,做出了许多前置性准备。例如,生育方面,取消计划生育约束,从“单独二孩”“全面两孩”逐步放松到“全面三孩”;老年方面,积极建设老龄化社会,试点长期护理保险制度,等等。虽然政策效果还有待观察,但是这一系列政策尝试无疑是具有前瞻性、积极意义的,而本文讨论的失能照护领域,未来一段时间内如何构思一些前置性的政策准备?实际上,人口负增长具有“早期温和,后期加速”的特点,短期内人口负增长这一事件并不会对失能照护保障产生较为明显的影响,而长期来看,人口负增长则传递出一种信号,失能风险将进一步加剧。但是,对于现阶段的失能照护发展来说,可能不会发生大的变动,重要的是提前做好准备、谋政长远。中国失能照护的发展应当以此为契机,以理论为指引、以国际经验为参考,并结合中国本土实际,从发展理念与制度建设两个维度做出相应调整(表2)。

表2 关于中国失能照护保障发展的若干建议

(一)发展理念

在人口负增长的背景之下,我国失能照护的发展必然也要做出相应的调整,尤其是发展理念,要及时与时代发展特色相契合。

1.前瞻设计

在一定时期内,人口发展或者由人口问题引发的失能照护供需矛盾等都有迹可循。因此,在发展理念方面,要尤其重视战略的前瞻性。正所谓“不打无准备之仗”,预防性的政策设计以及相关资源储备已经成为积极应对老龄化与失能照护危机的重要手段。例如,政策规划要具有时代性与先进性,既能够适应当下,也要通过预见性政策的安排为将来可能出现的状况做好准备。此外,战略设计中也要重视人口信号传递的关键信息,例如,老龄化程度变化、新出生人口数量变化、人口进入负增长等关键数据与时间节点,重视数据的积累分析,及时把握发展的最新动向与趋势。

2.系统方案

重视系统方案设计是未来失能照护体系发展应当坚持的重要理念之一,既要坚持自身体系设计的系统性,也要重视自身与整个社会大系统的融合。从全生命周期的角度来看,失能照护主要聚焦于老年失能这一小部分人群,实际上,老年期的种种状况也会是年轻时期累计的结果,并且,失能照护本身要置于人口系统中去考虑,与人口发展演变的各种特征相关联,例如人口总体情况、健康状况、增长趋势等。同时,失能照护也与社会经济发展相勾连,尤其是人口负增长可能带来的消费需求总量减少、劳动力供给减少、社会保障缴费下降等一系列问题。

(二)制度建设

1.制度基础:完善失能照护制度保障体系

随着人口负增长与老龄化深入,失能照护需求从家庭溢出,失能社会化风险将更加突出,而目前的社会保障体系较难容纳这一日益膨胀的失能照护需求。为此,在全国性试点完成之后,有必要尽快落地长期护理保险制度。

第一,在制度框架方面,应当与商业保险相区分,在全国范围内建立保基本、可持续的普惠型长期护理保险制度,并且在2021年《长期护理失能等级评估标准(试行)》的基础上,进一步形成医保、民政、卫健三部门结果互认、数据共享的失能等级评估国家标准,从而加快与老年人护理补贴、重度残疾人护理补贴等政策相整合,与养老、医疗、工伤等其他社会保险及救助制度相衔接,形成申请、评估、服务、结算、监管等更加成熟的全链条失能照护制度保障体系。

第二,在政策标准方面,为保障制度的公平性与有效性,应当逐步实现职工、居民并轨,城乡统筹,并且综合考虑经济发展水平、资金筹集能力和保障需要等因素,以重度失能人员为主,并适时调整保障范围,逐步涵盖失智和中度失能群体。同时也必须明确,长期护理保险制度的落地需慎重。如何全国推广?何时推广全国?这都需要反复总结试点经验,仔细研究、慎重决定。总的来看,长期护理保险应当更加保基本,向弱势、重点人群倾斜。

第三,在运行机制方面,考虑地方发展差异,为保证财务系统的长期可持续、免受医保基金运行影响,应当建立独立的政府、个人、用人单位为主的多元化筹资机制,形成长期护理保险基金,并根据护理需求等级的不同,以保基本为主、实施差别化待遇保障政策。同时,人口负增长的深入将进一步影响长期护理保险的缴费预期。目前我国社会保险费率已处于较高水平,再额外增加一种费用无疑加重企业人工成本,引发诸多社会问题,从而应当在合理定价之外,着重强调企业、个人的缴费责任共担以及政府的兜底保障。

2.主体多元:构建失能照护社会支持系统

为保障失能对象的基本生活质量、构建友好便利的生活环境,有必要形成以政府、社区、家庭、社会力量等多元主体为核心的失能照护社会支持系统。

第一,发挥政府的主导和监督作用。政府作为失能照护保障的责任主体,有必要尽快推动长期护理保险制度落地,为失能照护发展提供相应财政支持;同时政府资源应逐渐向失能老人等特殊困难群体倾斜,继续发挥特困人员供养制度的兜底性作用;通过税收优惠等政策支持商业长期护理保险发展;推动护理机构、经办机构法人化改革,加快专业护理人员队伍建设等措施,多渠道推动照护服务市场化发展,以及不断量化照护服务的质量评估,加强对社区居家、机构照护等服务监督。

第二,继续发挥家庭照护的核心作用。家庭照护始终是失能照护的主体,由于失能照护的专业性与长期性,在家庭照护者能力受限的同时,也积累大量照护压力,尤其随着家庭核心化趋势,以及更多女性进入劳动市场,家庭照护的连续性与高质量将难以保障,因而为继续发挥家庭照护的核心作用,应当大力弘扬孝道文化,在日本经验的基础上综合运用喘息服务、经济补贴、税收减免、固定假期等调节方法,以及为有需求的家庭照护者提供专业化护理培训,鼓励子女或配偶积极参与家庭照护,为失能对象提供最坚实的家庭后盾。

第三,大力发挥社区照护的积极作用。类似日本的地区综合支援中心,我国在提供长期照护服务的过程中,应当充分利用社区这一基层纽带,广泛建立面向失能老年人的老年养护院、社区日间照料中心等设施,以及配备护理床位、康复护理等器材,推动医疗资源进入社区,从而以步行路程为服务半径,就近为失能老年人提供以居家上门照护为主、养老机构日间照护为辅的社区照护服务,让失能对象尽可能在熟悉的居中环境内生活,同时适当减轻家庭照护的负担。

第四,发挥社会力量在失能照护保障中的补充性作用。在维护老年人生命健康与合法权益的同时,通过政府购买服务等方式引入市场机制,积极开放养老服务市场,着力解决社会资本在机构用地、资金筹资、人力资源等方面难题,完善行业准入退出机制,大力推动智慧养老产业、商业长期护理保险的发展。除此之外,鼓励志愿者、低龄老年人、慈善组织、社会工作者等社会力量参与,重点满足失能老年人的心理慰藉与社会服务需求,积极融入失能照护保障建设。

3.要素支撑:助力失能照护高质量化发展

服务供给与资金保障始终是我国失能照护保障建设中最为基础性与支撑性的要素,随着人口负增长与老龄化的联动交织,失能照护服务的高质量供给、长期护理保险基金的收支平衡预计存在压力,有必要着重考虑服务、资金等核心要素。

第一,强化照护服务队伍培育。与日益膨胀的失能护理需求相比,我国的专业照护人员,无论是总体数量还是专业水平还存在不足,因而有必要继续加强对照护工作者的支持。一方面,以照护服务专业化、从业人员职业化为目标,中高职院校继续扩大康复、护理、养老、家政等专业招生数量,加大养老护理型人才培养力度,各地逐步落实职业资格考试制度,通过拔高门槛、定期培训等方式,提高一线护理员的业务技能素质。另一方面,探索职业技能等级与薪酬待遇相匹配的激励机制,稳步提高照护工作者的工资待遇,强化照护队伍的职业荣誉感和社会认同感,提升照护工作的积极性与负责度。

第二,发展整合照护服务。随着疾病谱的慢性化、复杂化发展,失能照护需求的组合化、个性化趋势越发明显,2017年世界卫生组织(WHO)发布《老年人综合照护(ICOPE):针对老年人内在能力减退的社区干预措施指南》,正式提出以社区为单位,统一配置源于家庭、社区、机构等医疗与养老等服务资源,将老年医学的医护服务与居家康复护理相整合,提供一站式的整合照护服务。目前我国也在大力发展医养结合的长期照护服务,但是医疗与养老系统的衔接受阻。依据国际经验,未来失能照护服务内容的探索应当基于医养结合服务之上,通过将诊断、治疗、护理、康复、健康促进等与失能照护相关的卫生健康服务与公共服务衔接,更多的是在社区和家庭这一生活圈内形成闭环全方位的整合照护服务体系,以一人一案形式,提供更加个性化的综合照护服务。

第三,建立科学的财务机制。随着人口负增长趋势的加深,作为缴费主体的劳动人口规模持续缩减,而需要照护的失能老年人却不断增多,这导致失能照护的财务机制承压。因此,资金开源方面,应当独立于医疗保险基金、养老保险基金,探索建立互助共济、责任共担的多渠道筹资机制,其中,政府应当借助财政工具、积极承担托底性责任,单位与个人原则上按比例共担、与收入相挂钩,并且筹资水平与经济社会发展和保障力度同步。资金节流方面,长期护理保障应当确定在基础水平留有一定自付空间,更多提供普惠、基本的照护服务,并与更高水平、更多服务的商业护理保险既要区别也要衔接。基金运营方面,应当充分考虑人口负增长与老龄化风险,纳入社会保障基金财政专户管理,收支两条线、专款专用,计提风险准备金,全面保障基金运营安全。