赵天宇

中国创新药的发展，特别是原创的发展，拥有巨大的潜力。图/IC

中国的创新药，一直以来有许多悖论。

研发投入以亿计，产品卖了个“白菜价”；药品为了进医保目录，一分一厘的談价，令药企叫苦不迭，但回过神来，谁也没有真的退出市场不干了；即便大砍价进了医保，可是医院和病人还是抱怨贵；新药企业嘴上说着搞研发、追求创新，几年后市场上me-too药一大堆，“红海”里抢食吃。

那些从早期研发开始下功夫，从疾病和靶点研究做起的新药，在整个医药版图上扮演什么角色，等待它们的是什么？2023年2月21日，关于新药的激励、支付体系话题，我们与中国医院协会副会长方来英展开了一场对话。

方来英曾任原北京市卫生计生委党委书记、主任，兼市医院管理局党委书记、局长，第十二届、十三届全国政协委员，他对新药当下的处境提出了自己的观察。

新药不能只盯价格

问：新药的价格很受关注，你认为创新药贵吗？

方来英：大家都说创新药贵。真的都贵吗？如果创新药真的贵，那这个行业别干了，还做创新药干什么？它不是贵。

所谓的“贵”，看到的是价格，但实际上，贵不贵不仅仅是价格问题，更多的是价值创造，是成本与效益的问题。

比如，有一款新药的支出是100元，老药支出是50元，老药看似便宜，但新药可以压缩住院日：老药要住七天院，使用了新的治疗技术或者是新药，住三天就能出院了，实际上给社会节约了四天的劳动时长，这四天给社会创造了多大财富？这么去看的话，100元比50元贵吗？

所以，大家不要仅从价格体系去评价新药是否贵。

我的建议是，要系统建立新药的评价指标，更多地关注药物经济学的评价，衡量这些新技术和新药对健康和社会的贡献，而不能单纯从价格一个维度去看问题。

问：现在还是会从价格上去考量新药，你的观点是什么？

方来英：比如大家常说的“灵魂砍价”（集采价格谈判），我经常问制药业的朋友，你的药品怎么降价了？降价了你说自己赔了，那为什么还在做？绝大部分的品种，降价之后还在生产。

有的时候，赔了也继续干，企业不是只看这一个品种或者某一个规格，而是有总平衡，那就涉及企业如何评价中国未来市场，如何看待它的战略预期，这是企业的战略决策问题。这是个很复杂的事情。赔太多、背不动的时候，它就不干了。有些品种也许最后大家都不干了。利润预期低了，科技研发的投入，也会没有了。总之，市场有它自己的规律。

反过来说，医疗产品不是都在降价的，有些产品是涨价的，比如血液制品，市场不能缺。

企业在市场选择上是有敏感度的，企业会去研究市场。甘蔗不是两头甜。

问：对于中国创新药的发展，怎样通过目前的社会医疗保障体系去支持？

方来英：其实一个成熟的社会医疗保障体系，应该是多方位、多层次的，有政府主导的医疗保险，有商业保险，还有慈善救助、福利等，才能实现对不同人群、不同情况的全覆盖。

新药进院，评价体系正在磨合

问：有个现象是，有的药物没进医保之前，还在医院里用，但进了医保之后反而被踢出来了，医院有各方面的考量，这里面核心的症结是什么？

方来英：最核心的问题，无论是医保还是医院，都是如何建立一套能够支持中国创新药发展的指标体系，对医院也一样，医院也是要算账的。

医院算账也很简单，比如以平均住院日为指标，你考核它，看到平均住院日的数字很高，这时如果发现一个新技术、新药，在降低平均住院日上的作用很大，医院愿意很积极地引进。

对患者安全和疗效方面，如果一款新药的作用很大，这时候医院也会很积极地去引入。

但是，如果其他指标的影响因子的比重，压过了上述这些指标的话，那医院可能就不会考虑这些了。

比如说有一个指标叫药占比。如果只提药占比，不考虑其他的指标，也不考虑对病人的影响，单纯算药占比，那医院可能就会算，不管患者住院七天还是三天，不管新药、新疗法能不能减少病人的痛苦，我就是要控制药占比。

所以，这是一个系统性的体系。这种系统性的体系，大家在不断地磨合和调整。我经常说，道路是曲折的、前途是光明的，需要不断地继续磨合和调整。

问：医院有一个很大的顾虑是新药太贵。2022年新进入医保目录的药品中，97%都是五年内刚上市的新药，价格相比于传统治疗用药还是高。怎么改变医院的这种顾虑？

方来英：新进医保，也就是说基本上都应该是新药，那些成熟的、安全有效的老药已经在用了。所以，这个数字达到97%，我觉得很正常。

把时间放长，如果以十年为一个周期，这里面涉及一个概念：市场评价。

业内谈到研发费用的时候，以往，会把研发仅局限在技术开发、研究的阶段，我们其实很少看到后面的市场开发。市场开发，不是大家通常认为的销售代表做的事，至少当一款新药在真实世界大量使用后，需要对它进行市场评价。

这个市场评价，其实也需要周期和时间。所以企业的药品开发，不能只做到上市就结束了，实际上后面要做大量的跟踪研究，这样和医生、医院、医保在讨论问题的时候，可能会更主动，这也就是为什么我经常建议企业自己要加强药物经济学的研究。

新药上市后，真实世界研究很有必要

问：上市之后的真实世界研究，目前企业做得还不是很多？

方来英：我们做市场推广的level（水平）太低。

一定要看到，在药品上市之后，其实还要有一个投入的过程，这才能成为一个真正的成熟的产品。

问：企业在药品上市之后，可能有更实际的考虑，比如营收利润方面。

方来英：但是如果没有真实世界的研究，没有药物经济学的评价数据，你很难说服别人用你的药更好，而不是用他的。

问：这是一个更长期的投入，而不是只看短期的效益？

方来英：上市之后，至少得跟进三年到五年，可能有些东西我们才能真的说得清。

问：如何去调整现有创新药的评价体系，可以参考哪些指标？

方来英：我们要支持中国创新药的发展，特别是原创的发展，这拥有巨大的潜力。因此，需要更加科学和精准地评价新药，这个评价的维度，我觉得有几条：

第一条，当然要去评价新药的安全性、有效性。新药在临床研究阶段，纳入研究的病例是有限的，所以有“四期临床”一说，也就是新药上市后的大规模真实世界研究，要建立自己的真实世界研究的评价体系。评价一款新药的维度，可以基于它在真实世界产品的安全性、有效性，进行再评价，这是其一。

第二条，要建立更加精准的药物经济学评价，不能简单地只从价格上思考问题，要把它的产出和投入综合考虑起来。

任何领域的新技术、新产品，如果单纯从价格上去看，多数可能比老产品要贵得多。但接下来我们会发现，如果这个新技术和新产品真正能够生存下去，它的产出一定比老产品要好，老产品慢慢就不用了，被淘汰掉。

第三条，国家保险（体系）在评价部门绩效的时候，应该看到对整个社会健康水平的贡献，而不仅仅是资金的问题。

问：对整个社会健康水平的贡献，如何去量化？

方来英：可以量化。联合国有公认的指标，现在我们通常也在用，比如像人均期望寿命的提高，孕产妇死亡率、婴儿死亡率等指标，这些也是我们评价一个社会、一个国家的卫生状态的核心指标。