祁俊仙, 张志强, 王亚松, 周铁楠, 王效增

北部战区总医院 心血管内科,辽宁 沈阳 110016

急性心肌梗死和急性主动脉夹层均属于急性致命性胸痛,是导致急诊患者死亡的重要原因[1-10]。部分急性主动脉夹层患者伴有肌钙蛋白水平升高,尤其是Stanford A型主动脉夹层,临床上易被误诊为急性心肌梗死[11-13];当两者合并存在时,临床医师也容易因患者满足了其中一种疾病的诊断而导致另一种疾病被漏诊。急性心肌梗死和急性主动脉夹层的症状相似,但治疗方案存在矛盾,尽早地准确诊断并及时救治是降低患者病死率和致残率、改善预后的关键。本研究总结了1例急性Stanford A型主动脉夹层合并急性前壁心肌梗死、下肢截瘫患者的诊疗过程及经验。现报道如下。

1 病例资料

患者男性,59岁,2016年4月18日无明显诱因出现后背部撕裂样疼痛,伴腿部麻木,知觉逐渐丧失,不能活动(发病约20 min后出现双下肢活动障碍)。于当地医院就诊后诊断为“主动脉夹层,急性心肌梗死”,转至北部战区总医院。既往史:高血压病史20年,血压最高170/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);心房颤动病史20年;吸烟史20年,饮酒史10年。查体:血压136/85 mmHg,心率84次/min,心律绝对不齐,第一心音强弱不等,两肺底可闻及少许湿啰音,腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肠鸣音正常,两侧股动脉及足背动脉搏动良好,双下肢肌力0级,病理反射未引出,痛温觉减弱。实验室检查:白细胞18.3×109个/L,红细胞5.02×1012个/L,中性粒细胞百分比87.1%,血红蛋白148 g/L,血小板141×109个/L;pH 7.434;氧分压71.9 mmHg,二氧化碳分压34.9 mmHg;氧饱和度94.1%;乳酸1.7 mmol/L;纤维蛋白原2.26 g/L;D-二聚体4.72 mg/L;血钾3.95 mmol/L,血钠134.9 mmol/L,血氯97.9 mmol/L;血清肌酐89.90 μmol/L,胱抑素C 1.30 mg/L;肌酸激酶3 789 U/L,肌酸激酶同工酶365 U/L,肌钙蛋白7.06 ng/ml;N端B型钠尿肽原2 385 pg/ml。辅助检查:(1)急诊主动脉计算机断层扫描血管造影(computed tomography angiography,CTA)示Stanford A型主动脉夹层,破口位于胸椎7～8水平,累及升主动脉至右侧髂外动脉、左侧髂总动脉(图1)。(2)入院心电图示心房颤动心律,V1～V4导联呈QS型,ST段抬高0.1～0.2 mV,T波双向(图2)。(3)心脏彩色多普勒超声示主动脉根部直径32 mm,左房内径42 mm,室间隔厚度12～13 mm,左室舒张末直径57 mm,左室后壁厚度12 mm,左室射血分数56%,左室前壁下段、室间隔中下段及心尖部心肌运动减弱,左室下壁心肌运动僵硬。患者收入心血管内科重症监护室,予氧气吸入、监测血压和心率等,应用钙通道拮抗剂、β受体阻滞剂及血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂将血压控制在100～120/70～80 mmHg,心率控制在60～70次/min。2016年4月20日行冠状动脉、主动脉造影及主动脉腔内修复术。冠状动脉造影示左主干口部20%狭窄,前降支中段70%～80%狭窄,回旋支大致正常,右冠状动脉正常。主动脉造影示Stanford A型主动脉夹层,破口距左锁骨下动脉开口120 mm,参考血管直径32 mm。覆膜支架植入术为本院标准手术方式[14-15]。植入ZTEG-2PT-34-197覆膜支架1枚(美国COOK医疗贸易有限公司),未封闭左锁骨下动脉开口,支架远段残余内漏,因患者术前截瘫,未重叠植入另一覆膜支架。为避免加重脊髓缺血,术中支架释放时未控制血压过低,收缩压维持在120 mmHg。冠状动脉血管内超声检查(图3)示前降支近中段至左主干口部中膜至外膜间可见壁内血肿,前降支最小管腔面积3.04 mm2,斑块负荷30%。考虑前壁心肌梗死为主动脉夹层撕裂至前降支近中段所致,术中前降支血流心肌梗死溶栓分级3级,无严重狭窄或闭塞,因此未行冠状动脉介入治疗。术后第6日,患者双下肢皮温正常,左下肢肌力恢复至Ⅲ级,可做屈膝动作,右足趾可活动。术后1周复查冠状动脉CTA示右优势型冠状动脉,前降支近段钙化斑块及非钙化斑块形成,管腔狭窄约30%,余左、右冠状动脉各分支均未见异常。患者于术后第10日出院。出院用药:阿司匹林肠溶片100 mg口服每天1次,长期;硫酸氢氯吡格雷片75 mg口服,每天1次,服用6个月;福辛普利钠片10 mg口服,每天2次,长期;硝苯地平控释片30 mg口服,每天2次,长期;美托洛尔25 mg口服,每天2次,长期;呋塞米20 mg口服,每天1次,长期;螺内酯20 mg口服,每天1次,长期;阿托伐他汀钙片20 mg口服,每晚1次,长期。半年后随访,患者无胸痛、后背痛、腹痛,血压控制在130/70 mmHg左右,心率控制在60～70次/min,经过积极康复后双下肢肌力恢复至Ⅳ级,可以扶轮椅步行。复查主动脉CTA(图4)示覆膜支架以下真假双腔未完全愈合。2020年4月15日患者无诱因发作剧烈腹痛及腹胀,为进一步治疗转入本院。于2020年4月26日行主动脉造影示原主动脉覆膜支架远端夹层进展(胸椎10水平),参考血管直径28 mm。植入HT 30-26-160-2000覆膜支架1枚(上海微创医疗器械有限公司),与原支架重叠60 mm,无内漏(图5)。术后第3日,加用利伐沙班10 mg口服,每天1次,抗凝,继续控制血压和心率。2022年7月15日随访,患者无不适症状,血压控制在120/70 mmHg左右,心率控制在60～70次/min,双下肢肌力Ⅳ级,复查主动脉CTA(图6)示主动脉支架植入术后改变,腹主动脉多发钙化斑块形成。

图1 2016年4月18日急诊主动脉CTA

图2 心电图 图3 冠状动脉血管内超声前降支中段、左主干开口部均可见壁内血肿(a.前降支中段;b.左主干开口)

图4 2016年9月23日主动脉CTA 图5 原主动脉覆膜支架远端夹层进展,植入HT 30-26-160-2000覆膜支架1枚 图6 2022年7月15日主动脉CTA

2 讨论

主动脉夹层典型表现为胸部或背部突发的、剧烈刀割样或撕裂样疼痛,起病急,病死率高,是所有主动脉疾病中最常见的死亡原因之一[16-19],每年发病率约为2.6～6.0人/100 000人[20],院前病死率高达17.6%,发病后24 h内死亡率约为21.4%[21]。

急性主动脉夹层与急性心肌梗死的临床表现相似,医师需提高警惕,及早鉴别诊断或明确两种疾病共存。鉴别要点如下:急性主动脉夹层特点为急起剧烈胸痛,血压高,突发主动脉瓣关闭不全,两侧脉搏不等或触及搏动性肿块;急性心肌梗死特点为胸痛开始不甚剧烈,逐渐加重或减轻后再加剧,不向胸背部以下放射,伴心电图特征性变化,若有休克外貌则血压常低,也不引起两侧脉搏不等。

Stanford A型主动脉夹层累及冠状动脉时可导致急性心肌梗死的发生,发生率约为11.3%[22],院内病死率>50%[23-24]。其在机制上与传统的冠状动脉粥样硬化导致的急性冠状动脉综合征有所不同:(1)升主动脉假腔导致的凸起阻塞了冠状动脉开口;(2)升主动脉夹层逆向撕裂累及冠状动脉血管壁,导致血管阻塞;(3)冠状动脉从主动脉根部脱离;(4)冠状动脉开口被漂浮的主动脉内膜片间断阻塞[25]。患者临床表现类似急性冠状动脉综合征,医师可能只注意到急性心肌梗死而漏掉急性主动脉夹层,若按急性心肌梗死处理而行溶栓、抗血小板等治疗,将导致急性主动脉夹层撕裂范围进一步扩大,应接受外科开放性手术的患者失去及时救治的机会,最终造成死亡。

急性主动脉夹层并发急性心肌梗死具有如下特征:(1)胸痛为刀割样或撕裂样剧痛,给予镇痛、扩张冠状动脉等处置的效果差;(2)左右侧肢体血压不对称;(3)突发急腹症;(4)有主动脉瓣区杂音或神经系统症状,伴血管阻塞征象,如嗜睡、昏迷、截瘫等;(5)初诊考虑急性心肌梗死且伴有明显D-二聚体升高[26];(6)冠状动脉造影检查显示罪犯血管与心电图表现不相符合。患者有以上情况,除行心电图、心肌标志物、D-二聚体等检查外,应该尽快行升主动脉及心脏彩色多普勒超声筛查,行胸腹主动脉CTA明确主动脉夹层诊断,避免漏诊、误诊及不合理治疗,降低病死率[27]。

本例患者表现为持续性的撕裂样背部疼痛,并伴有截瘫、D-二聚体增高,心电图前壁导联有坏死型异常Q波、显著的ST-T改变,且有动态演变过程,同时,肌钙蛋白、心肌酶学指标升高。患者符合急性主动脉夹层合并急性心肌梗死的特征,诊断明确,患者得到了快速、有效的治疗,极大地改善了预后。此例急性心肌梗死的病因是急性主动脉夹层逆行撕裂至升主动脉,引起左主干、左前降支壁内血肿(经血管内超声证实),且无血液动力学变化或恶性心律失常反复发作等,无紧急行冠状动脉介入治疗的必要性,经封闭夹层破口后冠状动脉内血肿自行吸收。

截瘫是急性主动脉夹层的严重并发症,会极大降低患者的生活质量,并可能引发其他严重并发症,危及生命。对于出现截瘫的原因,目前普遍倾向于脊髓血供受到影响所致,夹层发生后,阻断通往脊髓的血流(颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉、肋间动脉、根最大动脉等),造成一系列神经综合征,如脊髓前动脉综合征、脊髓半切综合征等[28-29]。治疗上可以通过提升平均动脉压或降低脑脊液压来升高脊髓灌注压,改善脊髓血供:术中覆膜支架释放定位时,控制血压下降幅度不超过基础值的20%～30%或维持收缩压在100～120 mmHg,以维持心、脑、肾、脊髓等重要生命器官灌注所需的最低值,同时将心率控制在60次/min以上[30];尽早行主动脉腔内修复术使脊髓恢复真腔供血;可进行脑脊液引流,降低脑脊液压,增加脊髓灌注压,改善脊髓血供。本例患者主动脉夹层发病后即发生了截瘫,及时行主动脉腔内修复术后截瘫逐渐恢复。鉴于经验不足,术后未行脑脊液引流,行脑脊液引流可能更有利于截瘫恢复。

综上所述,急性主动脉夹层和急性心肌梗死均为心血管内科急危重症,需要提高警惕,认真仔细鉴别,对于Stanford A型主动脉夹层合并急性心肌梗死,需要明确急性心肌梗死的病因,给予正确的治疗措施可以挽救患者生命,改善其预后。