叶 春, 马 锐, 王晓欢, 贾立辉, 张 成

北部战区总医院 1.普通外科;2.医疗保障中心,辽宁 沈阳 110016

年龄>60岁以上老年人腹股沟疝发病率高达1.1%,引起腹股沟疝的常见因素有腹腔压力增大、腹壁强度降低等[1]。老年人因肌肉松弛萎缩、腹壁肌肉分部不均衡、排尿困难、常年便秘等,常导致腹压增高。腹腔镜腹股沟疝修补术已成为治疗腹股沟疝的常用及主流术式。依据腹腔镜的入路不同,可分为完全腹膜外疝修补术(total extrapentioneal repair,TEP)、腹腔内网片植入术与经腹腹膜前腹腔镜疝修补术。TEP具有对腹腔干扰小、局部解剖直观、并发症较少、操作空间宽泛、手术适应证广等优点[2]。本研究旨在探讨TEP中应用横断疝囊与完全剥离两种处理技术治疗老年腹股沟疝的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取北部战区总医院自2019年3月至2021年6月收治的148例行TEP的老年腹股沟疝患者为研究对象。纳入标准:年龄60～85岁;符合《成人腹股沟疝诊疗指南(2012年版)》中[1]腹股沟疝相关诊断标准;无明显手术禁忌证。排除标准:心、肝、肾等重要器官功能不全者;合并凝血功能障碍、恶性肿瘤者;合并急性感染性疾病者。根据疝囊处理技术将患者分为完全剥离组(n=70)与横断组(n=78)。完全剥离组:年龄60～82岁,平均年龄(65.35±5.62)岁;疝环平均直径(2.26±0.23)cm;疝囊平均长度(7.78±2.65)cm。横断组:年龄61～84岁,平均年龄(64.65±4.58)岁;疝环平均直径(2.38±0.37)cm;疝囊平均长度(8.03 ±3.58)cm。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法 两组患者均采用全身麻醉,手术按《腹股沟疝腹腔镜手术的规范化操作指南》步骤完成。患者取平卧、头低脚高、患侧高位,初建立腹膜前间隙[3]。应用逆向穿刺,脐缘下方纵行1 cm切口,进入腹直肌后鞘前间隙,采用纱布拓展此空间后,利用中弯钳倒刺出皮肤切口,中侧位“拳”间距置入相应 5 mm、5 mm、10 mm Trocar,继续分离扩大腹膜前间隙,探查腹股沟区域。先进行Retzius间隙分离直至耻骨联合后,进行Bogros间隙分离至髂前上棘水平。完全剥离组:自内环开始游离疝囊,直至完全游离整个疝囊,精索腹壁化6～8 cm。横断组:精索腹壁化6～8 cm,距内环口下方1 cm左右缝闭疝囊,远侧横断旷置,彻底清理旷置疝囊内积液、积血。平整放置15 cm×10 cm 3D-MAX补片,覆盖整个耻骨肌孔。

1.3 观察指标 记录并比较两组患者术中情况,包括手术时间、腹膜破裂情况。记录两组患者术后复发及并发症发生情况。

2 结果

2.1 两组患者术中情况比较 两组患者均顺利完成腹腔镜TEP。横断组手术时间小于完全剥离组,腹膜破裂比例低于完全剥离组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术中情况比较/例(百分率/%)

2.2 两组患者术后情况比较 两组患者切口均甲级愈合,无复发、补片感染、睾丸萎缩等严重并发症发生。横断组患者急性尿潴留、血清肿比例均低于完全剥离组,差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者阴囊血肿、阴囊/精索肿胀、疼痛/神经感觉障碍、异物感发生比例比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术后情况比较/例(百分率/%)

3 讨论

采用TEP治疗老年人腹股沟疝患者具有创伤小、康复快、可避免腹腔骚扰、无需开闭腹膜及建立气腹等优点。章由贤等[4]研究显示,426例腹股沟疝患者行TEP术后血清肿发生率为9.4%。黄敏等[5]研究发现,91例腹股沟疝患者行TEP术后血清肿发生率为10.9%。老年患者血清肿发生可能与肥胖、糖尿病、高血压、血管硬化、血功能障碍、低蛋白血症、巨大疝、腹股沟疝、疝反复下降颈部粘连重、术区多次手术史等有关[4-7]。疝囊的完整剥离,可能带来更长的手术时间、更多的组织破坏,很大程度上增加了血清肿发生的风险。疝囊的横断可较好地保持腹膜前间隙内完整性,同时避免了手术区域内可能形成血清肿的死腔[8-10]。

本研究结果显示,横断组手术时间少于完全剥离组,腹膜破裂比例低于完全剥离组,差异均有统计学意义(P<0.05)。可能是因为老年患者筋膜肌肉结构退化、病史长,钝性分离精索时易撕破腹膜,横断及锐性分离更有优势,可减少手术时间[11-12]。本研究结果还显示,横断组患者急性尿潴留、血清肿比例均低于完全剥离组,差异均有统计学意义(P<0.05)。这提示,术中应用横断技术较完全剥离对膀胱及植物神经影响更小。这可能是因为横断疝囊更能保持局部的解剖生理学特点。老年腹股沟疝患者多合并前列腺增生,术中分离疝囊、电凝组织、补片刺激、创面组织水肿、血肿的炎性刺激,以及紧张的术后应激均可引起暂时性神经感觉异常、触电样疼痛及尿潴留[13-14]。此外,TEP术中常规进行缝合关闭腹膜,可减少并发症的发生。

综上所述,TEP治疗老年腹股沟疝中,应用横断疝囊可以缩短手术时间,减轻对患者的损伤,且并发症发生率较低,有助于老年患者康复,提高生活质量。