郑维秀, 肖丽珍, 廖薇薇, 邹 婧, 沈 婕, 黄 乔

海南西部中心医院 1.超声医学科;2.妇产科,海南 儋州 571799;3.三亚市人民医院 超声科,海南 三亚 572000

宫腔粘连多由宫腔操作或宫腔感染引起,严重程度不同,治疗手段也不同[1]。早期诊断宫腔粘连并评估粘连程度可为患者的临床诊治提供依据[2-3]。宫腔镜可直观地观察宫腔形态、粘连程度及范围,评估宫腔粘连的特异性及准确性均较高,但其属于有创检查,临床应用受限[4-5]。经阴道二维超声为妇科疾病的常用检查方法,操作简单、无创、费用低,但无法显示宫腔冠状切面,难以观察宫腔细小病变,对宫腔粘连的评估作用有限[6]。经阴道三维超声(three-dimensional transvaginal songraphy,3D-TVS)的VOCAL功能与三维能量多普勒技术有助于判断宫腔粘连的存在,并测量内膜血流参数,量化宫腔狭窄程度,从而有效减少不必要的宫腔镜手术[7]。本研究旨在探讨经阴道三维超声对宫腔粘连的诊断效能及严重程度的定量评估价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取海南西部中心医院自2021年3月至2022年9月收治的82例因临床怀疑宫腔粘连要求接受宫腔镜诊治的患者为研究对象。纳入标准:根据临床症状怀疑宫腔粘连;由于不孕、月经过少等需行宫腔镜治疗术;由同一位医师完成宫腔镜治疗术。排除标准:经常规超声伴随宫腔息肉、黏膜下肌瘤等宫腔其他疾病者;未配合完成超声检查者。根据宫腔镜检查结果将患者分为无粘连组(n=8)、轻度粘连组(n=46)、中度粘连组(n=20)、重度粘连组(n=8)。无粘连组:年龄25～44岁,平均年龄(34.52±3.62)岁;清宫次数1～3次,平均(2.32±0.42)次。轻度粘连组:年龄23～41岁,平均年龄(33.98±3.79)岁;清宫次数1～4次,平均(2.43±0.46)次。中度粘连组:年龄24～43岁,平均年龄(34.28±3.80)岁;清宫次数2～4次,平均(2.36±0.38)次。中度粘连组:年龄23～42岁,平均年龄(33.57±3.56)岁;清宫次数1～3次,平均(2.27±0.36)次。4组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 经阴道二维超声检查:检查时间为月经中后期,闭经者于宫腔镜检查前进行,由经验丰富的妇产科超声医师操作。检查当天嘱患者排空尿液,取截石位。采用Voluson-E10超声仪(GE公司),消毒阴道探头(频率5.0～7.5 MHz),持探头柄送入阴道穹隆部,逐层扫查盆腔,观察子宫、附件、子宫内膜。纵切面上测量内膜厚度,观察内膜连续性、宫腔形态等,记录结果。经阴道三维超声检查:获得最佳子宫纵切面二维切面图像时,固定探头位置启动三维程序,调节立体取样容积,包含整个子宫。按执行键获得矢状面、横断面及冠状面声像图,观察宫腔粘连情况。进入VOCAL程序,由软件自动生成宫腔三维重建图,勾画内膜轮廓并自动计算子宫内膜容积(endometrial volume,EV)。使能量多普勒取样框包络宫腔进行三维成像取样,勾画子宫内膜边缘,通过三维能量直方图分析软件获得血管化指数(vascularization index,VI)、血流指数(flow index,FI)及血管化血流指数(vascularization-flow index,VFI)。月经后第3～7天,行超声引导下宫腔镜检查。取膀胱截石位,常规消毒、铺巾,2%利多卡因浸润麻醉宫颈管内口2 min,宫膨压力110～130 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入宫腔镜观察宫颈管、宫腔、粘连情况,切除粘连,退出镜体,术后常规预防感染。

1.3 观察指标 记录宫腔镜、经阴道二维超声及三维超声检出的宫腔粘连情况及粘连程度。以宫腔镜结果为“金标准”,计算经阴道二维超声及三维超声诊断宫腔粘连的敏感度、特异度、准确度。宫腔镜检查参考美国生殖协会的分类标准[8]进行宫腔粘连分级,包括宫腔狭窄范围、粘连类型、月经情况。总分12分:1～4分为轻度粘连;5～8分为中度粘连;9～12分为重度粘连。超声检查参考March分类法[9]进行宫腔粘连分级:粘连<1/4宫腔受累,粘连菲薄或纤细,为轻度粘连;粘连1/4～3/4宫腔受累,无宫壁粘连,为中度粘连;粘连>3/4宫腔受累,宫壁粘连或粘连带肥厚,为重度粘连。记录并比较不同严重程度宫腔粘连患者EV、VI、FI及VFI。

2 结果

2.1 宫腔镜检查结果 宫腔镜检查共检出宫腔粘连74例(90.24%)。其中,轻度46例(56.09%),中度20例(24.39%),重度8例(9.76%)。

2.2 经阴道二维超声与三维超声诊断结果 经阴道二维超声共检出56例(68.29%)宫腔粘连。其中,轻度34例(41.46%),中度14例(17.07%),重度8例(9.76%)。宫腔粘连在二维超声图像上主要表现为子宫内膜较薄且薄厚不均,局部可见中断,呈“莲藕”状;内膜厚度<3 mm,内膜回声增强紊乱,表现为不规则粗线状。经阴道三维超声共检出70例(85.37%)宫腔粘连。其中,轻度44例(53.66%),中度18例(21.95%),重度8例(9.76%)。宫腔粘连在三维超声图像上主要表现为宫腔局部内膜低回声,旋转X、Y、Z 3个轴可观察到不同切面下的宫腔粘连的部位及范围。

2.3 经阴道二维及三维超声与宫腔镜检查结果比较 以宫腔镜检查结果为“金标准”,经阴道二维超声诊断宫腔粘连的敏感度为72.97%(54/74)、特异度为75.00%(6/8)、准确度为73.17%(60/82)。经阴道三维超声诊断宫腔粘连的敏感度为94.59%(70/74)、特异度为100.00%(8/8)、准确度为95.12%(78/82)。经阴道三维超声诊断宫腔粘连的敏感度、特异度及准确度均高于二维超声,差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.4 不同粘连程度患者经阴道三维超声定量参数比较 轻度粘连组、中度粘连组、重度粘连组患者的EV均明显小于无粘连组,差异均有统计学意义(P<0.05)。中度粘连组、重度粘连组患者VI、FI、VFI均低于无粘连组,差异均有统计学意义(P<0.05)。中度粘连组、重度粘连组患者EV、VI、FI、VFI均低于轻度粘连组,差异均有统计学意义(P<0.05)。重度粘连组患者EV、VI、FI、VFI均低于中度粘连组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同粘连程度患者经阴道三维超声定量参数比较

2.5 经阴道三维超声定量参数预测宫腔粘连程度的ROC曲线 EV、VI、FI、VFI联合对宫腔粘连的诊断效能最高,ROC曲线下面积为0.920。EV、VI、FI、VFI联合对宫腔粘连的诊断及严重程度评估均有较高效能。见图1、表2。

图1 EV、VI、FI、VFI联合诊断宫腔粘连及鉴别严重程度的ROC曲线

表2 经阴道三维超声定量指标对宫腔粘连的诊断价值

3 讨论

超声具有无痛苦、简便、可重复性强、费用低等诸多优势,是宫腔粘连筛查的重要检查方法[10]。本研究结果显示,以宫腔镜检查结果为“金标准”,经阴道三维超声诊断宫腔粘连的敏感度、特异度、准确度分别为94.59%、100.00%、95.12%,分别高于二维超声的72.97%、75.00%、73.17%。这提示,经阴道三维超声对宫腔粘连的诊断效果优于二维超声。二维超声无法观察宫腔形态,对宫腔粘连的诊断受到局限,易出现漏诊[11-13]。经阴道三维超声可观察整个子宫内膜的解剖关系、形态及病变情况,包括内膜厚度、回声、粘连部位及范围等,并通过三维成像进行展示,有效减少漏诊,对粘连严重程度的评估更具优势[14-15]。三维能量多普勒与彩色多普勒血流显像的血流敏感性和微细血管检出效能较高,且无角度依赖性,有助于判定宫腔粘连严重程度[16-18]。

本研究结果显示,EV对宫腔粘连的诊断及严重程度的评估有较大价值,原因考虑与粘连会占用宫腔空间有关。另外,VI、FI、VFI对中度与重度宫腔粘连的鉴别诊断价值相对较高,诊断轻度宫腔粘连有一定难度。宫腔粘连会影响子宫内膜的血供情况,造成血流速度减慢,血流参数VI、FI、VFI减小。宫腔粘连越严重,子宫内膜的血流参数VI、FI、VFI越低[19]。而轻度宫腔粘连由于粘连程度尚轻,对子宫内膜血供的影响较小,VI、FI、VFI仅出现较小幅度下降。本研究中ROC曲线提示,EV、VI、FI、VFI联合对宫腔粘连具有较高的检出效能,可将三维超声定量指标作为宫腔粘连诊断及严重程度评估的有益补充,促进临床早期诊断宫腔粘连。

综上所述,经阴道三维超声定量检测EV、VI、FI、VFI对宫腔粘连及严重程度的诊断效果优于二维超声,可作为宫腔粘连及严重程度评估的新方法,进一步提高超声对宫腔粘连的诊断价值。