许 博, 董 诺, 冯姝颖, 殷孝健, 石春和

1.江苏大学附属人民医院 镇江康复眼科医院 白内障科,江苏 镇江 212002;2.厦门大学附属厦门眼科中心,福建 厦门 361005

白内障手术是眼科最常见的手术之一,目前手术技术较为成熟,手术并发症越来越少见,但术后干眼问题逐渐凸显,部分患者术前即存在干眼症,术后干眼会更加严重[1]。中、重度干眼症术前较易发现,需对其进行评估再行手术。轻度干眼症若术前未进行仔细的眼表评估容易漏诊,影响手术质量。术前干眼患者泪膜状态的不稳定,会显著影响生物测量的准确性,尤其是角膜曲率评估,最终影响手术的精准规划;术后患者出现干涩、异物感、视力波动、易疲劳等症状,从而影响手术体感和满意度[2-3]。目前,常规白内障摘除手术正向屈光性白内障手术转变,术后稳定的泪膜可提高视觉质量,因此,必须考虑术后干眼对视觉质量的影响[4]。本研究旨在评估不同大小透明角膜切口对合并轻度干眼症白内障患者围术期眼表的影响,为此类患者制定手术方案提供参考。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析自2021年5月至2022年5月于江苏大学附属人民医院眼科就诊并符合纳入标准的71例(80眼)患者为研究对象。纳入标准:(1)参照文献[5]中的标准,诊断为轻度干眼;(2)晶状体核硬度为Ⅱ～Ⅲ级(按Emery核硬度分级标准)。排除标准:(1)中重度干眼;(2)有眼睑、眼表疾病及眼外伤史;(3)合并有影响泪膜稳定性及泪液分泌的其他全身疾病;(4)有其他眼部疾病史或手术史;(5)依从性差,不能按时随访。根据切口长度不同将患者分为A组(切口2.2 mm,n=35,39眼)与B组(切口3.0 mm,n=36,41眼)。本研究经医院伦理委员会批准。所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 手术方法 所有手术均由同一医师完成。常规消毒,铺巾,固定120°角膜主切口位置(A组2.2 mm,B组3.0 mm),15°穿刺刀于制作侧切口。连续环形撕囊后行水分离,超声乳化晶状体核,吸除皮质,植入人工晶体,充分吸除前房、囊袋及人工晶体后方内黏弹剂,将人工晶体调整到正位,水密切口。

1.3 观察指标 术前1 d,术后1周、1个月、3个月依次记录非侵入性首次泪膜破裂时间(non-invasive first tear film rupture time,NIF-BUT)、非侵入性平均泪膜破裂时间(mean non-invasive tear film rupture time,NIA-BUT)、泪河高度(tear meniscus height,TMH)、睑板腺缺失评分、睑缘形态评分。应用Keratograph 5M眼表综合分析仪,检查时使患者双眼对准placido环,嘱其注视圆环中央红色灯,眨眼2次后睁眼并快速进行检查。行睑板腺检查时显露睑结膜面,待睑板腺呈现清晰影像后拍摄,操作完成后嘱受检者闭目休息间隔10 min,每眼查3次,取平均值。具体检查项目包括NIF-BUT、NIA-BUT、TMH、睑板腺缺失评分。睑板腺评分结合睑缘、腺体开口特征,观察睑板腺形态及缺失情况,从而进行睑板腺评分,评分标准为:0分,无睑板腺缺失;1分,睑板腺萎缩<整体的1/3;2分,睑板腺萎缩占整体的1/3～2/3;3分,睑板腺萎缩>整体的2/3。睑板腺缺失评分取上下睑评分平均值,每眼最高为3分。使用数码裂隙灯显微镜照相系统观察睑缘形态是否规整、有无睑缘充血、睑板腺开口有无阻塞或脂栓形成、Marx 线有无移位等4项内容,按照国际睑板腺功能障碍工作小组标准[6]:每项指标阳性记录1分,阴性0分,满分4分。由两名受过培训的医师共同完成,取两位医师所得结果的平均值。

2 结果

2.1 两组患者术前一般资料比较 两组患者术前性别构成、年龄、手术时间、NIF-BUT、NIA-BUT、TMH、睑板腺缺失评分、睑缘形态评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者术前一般资料比较

2.2 两组患者手术前后NIF-BUT及NIA-BUT比较 A组术后1周,B组术后1周、1个月的NIF-BUT和NIA-BUT均较本组术前减小,差异有统计学意义(P<0.05);且A组术后1周、1个月的NIF-BUT和NIA-BUT均高于B组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术前后NIF-BUT及NIA-BUT比较

2.3 两组患者手术前后THM比较 术后1周,两组的THM数值均较术前减小,差异均有统计学意义(P<0.05);且A组术后1周的THM高于B组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者手术前后THM比较

2.4 两组患者手术前后睑板腺缺失评分与睑缘形态评分比较 两组术后1周、1个月睑缘形态评分均较术前增加,差异均有统计学意义(P<0.05);且B组术后1周的睑缘形态评分高于A组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者手术前后睑板腺缺失评分与睑缘形态评分比较评分/分)

3 讨论

白内障患者围术期须使用一系列药物,如聚维酮碘消毒溶液、表面麻醉滴眼液、散瞳滴眼液等,但这些药物及其中的防腐剂会破坏泪膜脂质层,并对眼表上皮细胞具有毒性;手术切口对角膜神经的损伤,超声能量对眼表组织的刺激,显微镜光毒性作用等因素都可能增加术后发生和加重干眼的风险[7-8]。白内障超声乳化手术切口有不同构造方式,不同手术切口对术后干眼的影响也不同[9-10]。伴有轻度干眼症的白内障患者较为多见,本研究旨在评估不同大小透明角膜切口对合并轻度干眼症白内障患者围术期眼表的影响,为此类患者制定手术方案提供参考。

泪膜稳定性是评价干眼症状的重要指标,白内障术后泪膜稳定性失衡,出现干眼症状是由多种原因引起的[11-12]。本研究结果发现,A组术后1周,B组术后1周、1个月的NIF-BUT和NIA-BUT均较本组术前减小,且A组术后1周、1个月的NIF-BUT和NIA-BUT均高于B组,提示2.2 mm切口较3.0 mm切口可更早恢复至术前水平,而且,3.0 mm切口较2.2 mm切口对泪膜破裂时间的影响更大。本研究结果发现,两组患者的TMH术后1周较术前减小,与霍蒙蒙等[13]的研究结果不同,考虑为本研究的患者术前泪液分泌功能较正常人减退,手术对其影响更大导致。有研究报道,手术切口是造成白内障术后干眼的重要原因,包括切口直接损伤角膜神经纤维;切口局部水肿隆起改变了角膜光滑完整性,导致泪膜稳定性下降[14-15]。近年来,有研究报道,泪膜破裂时间和摩擦学相关疾病之间存在很强的负相关性[16]。笔者推测,白内障术后患者眨眼间隔缩短,术后角膜切口粗糙不平整,这些因素均会增加眼表摩擦,从而导致干眼症状进一步恶化。由于3.0 mm切口较2.2 mm更宽,上述引起术后泪膜不稳定的病理基础更强,因此,术后干眼症状更重。本研究还发现,两组术后1周、1个月睑缘形态评分均较术前增加,差异均有统计学意义(P<0.05);且B组术后1周的睑缘形态评分高于A组,差异有统计学意义(P<0.05),与Han等[17]研究结果一致,提示,白内障手术会导致干眼和睑板腺功能障碍加重,睑缘形态变化较睑板腺缺失更加显著,说明睑缘形态变化是判断白内障术后睑板腺功能障碍更好的指标。白内障手术切口导致角膜神经改变,炎症诱发加重睑板腺阻塞,术后杯状细胞减少,术中暴露空气和光线等均是引起白内障术后睑板腺功能障碍的病理学基础[18]。本研究结果发现,白内障术后患者睑缘评分增加,NIF-BUT和NIA-BUT降低,但睑板腺缺失评分未发生显著变化,笔者推测睑板腺功能的障碍和睑板腺结构之间并不是完全对应的,可能功能的恶化早于结构的改变。

本研究存在不足之处:(1)研究对象只给予干眼分级诊断,无干眼病因诊断分类,可能会造成研究结果存在一定程度的偏差。(2)术后随访时间较短,特别是睑板腺数量的改变需更长的观察时间。(3)观察指标较少,未全面对干眼症状进行评价,在今后的研究中应观察更多眼表参数,如干眼问卷量表、角膜荧光染色、炎性反应相关指标等。

综上所述,对于合并轻度干眼症的白内障患者,2.2 mm切口较3.0 mm切口在术后1个月内的干眼症状更轻,且两组术后3个月干眼症状均明显好转。因此,对合并有轻度干眼症的白内障患者,使用更小的手术切口,可以有效减轻术后干眼症状。