周 巾, 张英杰, 张翠杰, 李亚光, 肖 凡, 张桂欣

唐山市妇幼保健院 产科,河北 唐山 063000

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是特殊的异位妊娠[1-2],治疗多首选清宫术及子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization,UAE)[3-4]。瘢痕部位组织较薄,滋养细胞或绒毛可植入肌肉深部,清宫术可能引起子宫穿孔或局部出血,威胁患者生命[5-6]。UAE能够有效控制大出血,取出妊娠组织,但对部分患者不能达到较好的治疗效果,特别是阴道出血较多或人体绒膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG)水平较高的患者。本研究旨在探讨UAE对CSP患者卵巢功能及预后的影响。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析唐山市妇幼保健院自2016年2月至2019年2月收治的80例CSP患者的临床资料。纳入标准:符合《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(2016)》[7]相关标准;妊娠时间<12周;Ⅱ型、Ⅲ型CSP,包块型血液供应丰富。排除标准:腹腔大出血合并重度休克;合并严重免疫性疾病、恶性肿瘤、凝血功能疾病;其他类型异位妊娠或内生型CSP;合并肝肾功能严重障碍。根据治疗方式不同,将患者分为常规组和UAE组,每组各40例。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 治疗方法 入院后,患者行凝血功能、肝功能、尿常规、血常规等辅助检查。两组患者均接受甲氨蝶呤治疗,单次肌内注射甲氨蝶呤50 mg/m2。常规组在甲氨蝶呤给药后于超声下行清宫术:麻醉方式为腰硬联合麻醉,将探针送至宫腔(超声引导下,沿子宫方向),用宫颈扩张器进行扩张,无负压下经宫颈管将宫颈吸引器置于宫腔,再于负压状态下将胚胎反复吸出。UAE组在甲氨蝶呤给药后行UAE:穿刺右股动脉(局部麻醉下Seldinger法),双侧子宫动脉插入5F鞘管,造影检查观察孕囊染色情况、子宫动脉粗细及迂回等,再用造影剂混悬液、350 μm明胶海绵颗粒及庆大霉素(H63020035;青海制药厂有限公司)80 000 U对左侧子宫动脉及分支动脉进行栓塞,术后给予清宫术,抗生素预防感染。

1.3 观察指标 比较两组的基线资料、瘢痕肌层厚度(scar muscular layer,CSM)、子宫动脉阻力指数(resistance index,RI)、术中出血和术后恢复指标、卵巢功能指标、不良反应发生率、CSP复发率、再妊娠率等。采用彩色多普勒超声检测CSM及病灶内血流情况,记录子宫动脉RI水平。在月经来潮第3天清晨空腹采集静脉血,采用化学发光法检测血清抗米勒管激素(anti-mullerian hormone,AMH)、促黄体生成素(luteinizing hormone,LH)、促卵泡生成素(follicle-stimulating hormone,FSH)、雌二醇(estradiol,E2)水平,仪器为Roche E170全自动电化学发光免疫分析仪。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 常规组体质量48～65 kg,平均体质量(55.67±5.65)kg;年龄22～41岁,平均年龄(28.46±3.12)岁;既往孕次1～3次,平均孕次(1.53±0.42)次;停经时间40～80 d,平均停经时间(56.37±5.65)d;平均瘢痕病灶直径(20.78±2.14)mm;平均HCG(1 586.42±16.23)IU/L。UAE组体质量45～62 kg,平均体质量(56.11±5.71)kg;年龄25～46岁,平均年龄(29.01±3.18)岁;既往孕次1～3次,平均孕次(1.58±0.46)次;停经时间42～80 d,平均停经时间(57.11±5.72)d;平均瘢痕病灶直径(21.15±2.21)mm;平均HCG(1 589.63±16.31)IU/L。两组基线资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组CSM、子宫动脉RI比较 术前3 d,两组CSM、子宫动脉RI比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。术后1、2周,两组CSM、子宫动脉RI随着时间增加而逐渐升高(P<0.05),且与常规组比较,UAE组升高更明显(P<0.05)。见表1。

表1 两组CSM、子宫动脉RI比较

2.3 两组术中出血和术后恢复指标比较 与常规组比较,UAE组术中出血量更少,住院时间、阴道流血时间、HCG恢复正常时间更短,差异有统计学意义(P<0.05);而两组月经恢复正常时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组术中出血及术后恢复指标比较

2.4 两组卵巢功能指标比较 术后1、3个月,两组FSH、AMH、LH随着时间增加而逐渐升高(P<0.05),E2随着时间增加而逐渐降低(P<0.05)。见表3。

表3 两组卵巢功能指标比较

2.5 两组不良反应发生率比较 常规组出现转氨酶升高1例、白细胞下降2例、恶心呕吐2例,不良反应发生率为12.5%(5/40);UAE组出现白细胞下降1例、恶心呕吐1例,不良反应发生率为5.0%(2/40)。两组不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

2.6 两组CSP复发率、再妊娠率比较 两组术后1、3年的CSP复发率、再妊娠率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组CSP复发率、再妊娠率比较/例(百分率/%)

3 讨论

剖宫产后会在切口部位形成瘢痕,因局部组织较薄,胎盘长在此处易穿透瘢痕引发大出血,对母体及胎儿生命产生威胁[8-10]。CSP患者常被误认为不全流产或难免流产,严重者可引发大出血,甚至子宫切除[11-12]。因此,临床一旦确诊CSP应尽早终止妊娠。目前,临床主要采用清宫术、药物、UAE等方法治疗CSP。其中,清宫术为常用手段,但由于患者瘢痕部位肌肉组织薄弱,滋养细胞或绒毛能够植入子宫肌肉深部,清宫术可能引发子宫穿孔或出血,严重者危及生命[13-14]。UAE以明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉,使用剂量较小,杀胚效果增强的同时还能避免肝的首过效应[15]。明胶海绵颗粒作为一种无抗原性、无毒的胶原蛋白,能够促进血管痉挛及血栓形成,可被组织吸收,进而复通栓塞血管。

FSH、AMH、LH、E2为临床评估卵巢功能的常用指标[16-18]。本研究结果显示:术后1、3个月,两组FSH、AMH、LH随着时间增加而逐渐升高(P<0.05),E2随着时间增加而逐渐降低(P<0.05)。这提示,在清宫术的基础上采用UAE对患者的卵巢功能无明显损害,且可在一定程度上调节卵巢功能。分析其原因:栓塞颗粒可在2～3周内被降解吸收,子宫动脉能够在4周内复通,栓塞不会损害卵巢功能,栓塞后卵巢会恢复灌注,将侧支血流(盆腔脏器)保留,不影响患者近远期生育功能,预后较好。本研究还发现,两组不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。这提示,UAE用于治疗CSP较为安全。但UAE治疗CSP对患者远期妊娠的影响存在不确定性,还需于术前告知患者术后风险,使其做好心理准备。

综上所述,UAE可有效调节CSP患者的卵巢功能,减少术中出血,促进术后恢复,且不影响近远期预后。