周 鹤, 刘彬彬, 裘淼涵, 那 堃, 李 毅, 韩雅玲

1.辽宁中医药大学,辽宁 沈阳 110032;2.北部战区总医院 心血管内科,辽宁 沈阳 110016;3.沈阳市第七人民医院 心血管内科,辽宁 沈阳 110003

非ST段抬高型急性冠状动脉综合征(non-ST-elevation acute coronary syndromes,NSTE-ACS)是一种常见的危及生命健康的心血管疾病,大多数NSTE-ACS患者经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention,PCI)治疗后可恢复有效血流再灌注,改善心肌缺血,缓解临床症状[1-2]。然而,该类患者PCI术后仍存在较高的心血管风险[1]。目前,临床对NSTE-ACS的诊断、风险分层及治疗方法与指南仍具有一定差异。血小板(platelet,PLT)是一类小的盘状无核细胞,由骨髓造血的巨核细胞产生,存在于血液循环中,在止血、伤口愈合、炎症反应、血栓形成及器官移植排斥等生理和病理过程中有着重要作用。已有研究报道,PLT与机体炎症、血栓形成有着密切的关系[3],对冠状动脉血管病变程度以及预后有很好的预测价值[4-5],在心血管相关疾病的诊治中受到了广泛的关注。为预防血栓事件的发生,住院期临床医师通常会给予行PCI治疗的NSTE-ACS患者更为充分的抗栓治疗,如负荷剂量的阿司匹林、P2Y12受体抑制剂,以及PCI术中应用的肝素、PLT糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(glycoprotein Ⅱb/Ⅲa inhibitor,GPI)等[6]。有研究表明,有3%～13%的患者由于围术期应用P2Y12受体抑制剂、肝素、GPI等抗栓药物,造成PLT计数的降低,甚至发生获得性PLT减少症[5,7]。有研究报道,PLT降低与患者的静、动脉血栓形成及死亡事件相关[6]。然而,也有研究报道,急性冠状动脉综合征住院期PLT水平增加与患者出院后50个月的全因死亡风险相关[8]。目前,不同PLT水平与NSTE-ACS患者预后的相关性仍存在较多争议。本研究旨在探讨不同PLT水平与NSTE-ACS患者预后的相关性,以期为临床工作中基于PLT水平的诊疗和风险评价提供循证证据。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2017年1—12月于北部战区总医院心血管内科住院诊断为非ST段抬高性心肌梗死(non-st elevation myocardial infarction,NSTEMI)和不稳定型心绞痛并接受PCI治疗的5 067例患者的临床资料。排除标准:PLT数据记录缺失者;合并血液系统疾病者。根据术后PLT计数水平三分位,将患者分为PLT低值组(T1组,PLT<203×109个/L,n=1 684),PLT中值组(T2组,203×109个/L≤PLT<249×109个/L,n=1 666),以及PLT高值组(T3组,PLT≥249×109个/L,n=1 717)。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法及研究终点 分析患者的临床基线资料、实验室检查、PCI相关资料及随访资料,排除不完整或不合理的数据资料。术后PLT计数水平取自患者PCI术后次日血常规,使用希森美康Sysmex XT-2000T全自动血液分析仪,采用电阻抗法获得PLT计数。对所有入选患者进行出院后1年电话随访。本研究的主要终点为患者出院后1年的全因死亡。次要终点为患者出院后1年的缺血事件,包括心源性死亡、心肌梗死和/或缺血性卒中。

2 结果

2.1 各组患者的临床基线资料比较 3组患者在年龄、性别、吸烟、合并高血压、陈旧性心肌梗死、外周血管疾病、既往PCI病史、估计的肾小球滤过率及冠心病诊断方面比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 各组患者临床基线资料比较/例(百分率/%)

2.2 各组患者的冠状动脉造影及PCI资料比较 3组患者在介入血管入路、靶血管位置、支架长度与个数、支架平均直径、SYNTAX评分、术中应用替罗非班方面比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。3组术中肝素及比伐芦定的使用率比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组患者冠状动脉造影及PCI围术期资料比较/例(百分率/%)

2.3 各组患者的出院应用药物情况比较 3组在出院时应用β受体阻滞剂的患者比例比较,差异有统计学意义(P<0.05)。3组应用阿司匹林、P2Y12拮抗剂、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin-converting enzyme inhibitors,ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂(angiotensin receptor blockers,ARB)类药物的患者比例比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组患者出院应用药物情况比较/例(百分率/%)

2.4 各组患者的终点事件比较 3组患者全因死亡发生率比较,差异有统计学意义(P<0.05)。3组患者的缺血事件,以及心源性死亡、心肌梗死和卒中发生率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 3组患者终点事件比较/例(百分率/%)

2.5 PCI术后PLT水平与全因死亡相关性分析 在校正了年龄、性别、高血压、既往心肌梗死、既往PCI、外周血管疾病、吸烟史、冠心病诊断、eGFR、围术期比伐芦定,以及出院阿司匹林、β受体阻滞剂使用情况后,PCI术后PLT计数水平与全因死亡呈U型曲线关系,具有显著的非线性相关性(P<0.05)。以PCI术后PLT计数水平229×109个/L为参考,随着PLT计数水平的升高或降低,患者1年全因死亡发生率呈增加趋势。见图1。

图1 PCI术后PLT水平与全因死亡相关性分析

3 讨论

冠心病患者的PLT水平与随后的心血管不良临床结局发生风险具有较强的相关性[9-10]。这主要是由于PLT功能与机体炎症、血栓形成等病理生理过程有着密切的关系[11]。PLT在动脉粥样硬化的发生、发展过程中起至关重要的作用,病理过程包括PLT粘附于受损的内皮细胞,并释放炎症以及趋化因子,激活白细胞,导致动脉粥样硬化血栓事件[12-13]。有研究报道,PLT计数与冠心病患者冠状动脉血管严重程度呈显著正相关,并与动脉粥样硬化斑块不稳定性密切相关[14]。PCI是NSTE-ACS患者血运重建的主要治疗策略,具有改善预后的优点,但是,在PCI之后的一段时间内,因支架贴壁不良、血管内皮受损、高凝状态等原因,会导致PLT反应出现异常,造成局部PLT血栓异常,可能引发患者PCI术后发生不良心血管事件[15-17]。本研究探讨了PLT计数与行PCI的NSTE-ACS患者出院1年临床事件的关系,限制性立方样条图结果显示,PLT水平与NSTE-ACS患者PCI术后1年全因死亡风险呈U型曲线关系,以PLT 229×109个/L为参考值,无论PLT计数升高或降低,患者1年内全因死亡的风险均表现为上升趋势。Tsai等[18]研究发现,在老年人群中,PLT计数与全因死亡风险呈U型关系,此外,PLT减少症与出血性心血管死亡相关,而PLT增多与血栓事件导致的心血管死亡风险增加有关,本研究结果与之相符。

本研究存在一定的局限性:首先,本研究是回顾性研究,未分析抗PLT药物对患者临床预后的影响,且未进行PLT功能检测,并无法避免潜在混杂因素;但是,本研究对NSTE-ACS患者住院期间严格按照指南进行诊疗,并按照指南建议对患者进行出院用药指导,因此,可以在一定程度上反映真实世界的NSTE-ACS患者的诊疗情况。其次,药物导致获得性PLT减少症的发生时间可持续至药物使用后1～2周,而本研究采集PLT的时间为患者PCI术后次日,这可能会高估某些患者术后PLT的最低水平。

综上所述,NSTE-ACS患者PCI术后PLT水平与全因死亡发生率呈非线性相关,适中的血小板水平与患者较好的预后相关,可被用于NSTE-ACS患者的危险分层和预后评估的指标。但如何为该人群选择PLT的具体界值,仍有待进一步研究。