经子兰, 张志强, 周铁楠, 荆全民, 王效增

北部战区总医院 心血管内科,辽宁 沈阳 110016

急性Stanford B型主动脉夹层(type B aortic dissection,TBAD)是指症状出现后14 d内发现的破口及假腔仅累及胸降主动脉及其远端的主动脉夹层,是一种严重危害人类生命健康的心血管急重症。内科保守治疗对急性TBAD的远期预后并不乐观,约9%的急性TBAD患者在住院期间死亡,存活下来的患者中有66%后期需要接受手术治疗[1]。随着血管腔内技术和支架材料的不断发展,TBAD的治疗取得了巨大的进展,胸主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair,TEVAR)成为急性TBAD的主要治疗方法,很大程度上降低了患者病死率[2]。在TBAD的早期治疗中,TEVAR仅关注内膜破口是否被覆盖,未重视其血管近端锚定区情况,使Ⅰ型内漏、夹层逆行撕裂的发生率增加,甚至进展成A型夹层[3]。临床医师通过大量的临床实践及探索发现,在行TEVAR时,近端锚定区≥15 mm可保证支架充分固定,大大降低TEVAR后并发症的发生风险[4-5]。临床中,部分急性TBAD患者破口距左锁骨下动脉开口较近,对于近端锚定区<15 mm或近端锚定区≥15 mm但逆撕夹层已累及左锁骨下动脉开口远端的患者,为保证支架近端充足的锚定距离,需将覆膜支架覆盖到左锁骨下动脉开口[6]。本研究旨在分析急性TBAD患者行TEVAR中部分覆盖左锁骨下动脉的临床效果及安全性。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析北部战区总医院自2007年6月至2021年4月收治的经计算机断层扫描血管造影(computed tomography angiography,CTA)明确诊断为急性TBAD并行TEVAR的819例患者的临床资料。纳入标准:典型急性TBAD或合并主动脉壁内血肿;急性TBAD合并主动脉穿透性溃疡;急性TBAD合并主动脉瘤;大脑动脉环(Willis环)完整,无解剖变异或损害;主动脉弓解剖正常,无变异。排除标准:外伤性夹层;合并马凡综合征等结缔组织病;近端破口累及或主动脉弓逆向撕裂至左颈总动脉;既往有主动脉介入治疗或外科手术史;患者或家属拒绝行TEVAR。根据术中是否覆盖左锁骨下动脉,将患者分为部分覆盖组(n=232)和未覆盖组(n=587)。患者及其家属均签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 诊断方法 患者均行胸腹主动脉CTA+三维重建检查,由本院两名以上经验丰富的临床医师明确诊断,并分析疾病的性质、位置、范围和分支血管受累情况及主动脉弓部参考血管直径、降主动脉最大直径等,明确破口与左锁骨下动脉的位置关系和破口数量。

1.2.2 药物治疗 将患者收入心血管内科监护室,监测患者的血压及心率等生命体征,根据病情给予降压、控制心率等治疗,将血压控制在100～120/70～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心率控制在60～70次/min,必要时应用止痛剂或冬眠制剂镇静止痛,嘱患者避免用力活动,完善术前准备,尽早完成TEVAR。

1.2.3 TEVAR 患者在心血管内科导管室行全身麻醉或硬膜外麻醉或局部麻醉,采用切开或穿刺股动脉前壁的方法行主动脉造影,全面了解夹层病变部位、形态和累及的范围,置入覆膜支架系统,覆膜支架直径超出主动脉弓部参考血管内径的10%～20%。对于夹层破口距离左锁骨下动脉开口外缘<15 mm,或破口距离左锁骨下动脉开口≥15 mm但夹层逆撕假腔累及左锁骨下动脉开口外缘或主动脉弓部壁内血肿的患者,植入覆膜支架时部分覆盖左锁骨下动脉(部分覆盖组);对于夹层破口距离左锁骨下动脉开口外缘≥15 mm,夹层无逆行撕裂至左锁骨下动脉开口或无主动脉弓部壁内血肿的患者,植入覆膜支架时无需覆盖左锁骨下动脉(未覆盖组)。术后观察患者全因死亡(主动脉源性死亡、心源性死亡、其他原因死亡)、新发脑卒中(新发缺血性脑卒中、新发出血性脑卒中)、截瘫、左上肢缺血(左上肢乏力、左上肢疼痛、左上肢苍白和发凉、左臂动脉搏动消失)等发生情况。

1.3 观察指标及随访 比较两组患者的基线资料和影像学特征,以及住院和随访期间的临床不良事件发生率。所有患者在出院后30 d、1年由专人通过电话、微信、门诊等方式进行随访,随访内容包括主动脉相关不良事件、全因死亡、新发脑卒中、左上肢缺血等情况。

2 结果

2.1 两组患者基线资料与影像学特征比较 部分覆盖组患者年龄、D-二聚体水平均低于未覆盖组,螺旋形撕裂比例高于未覆盖组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组患者住院期间临床不良事件发生率比较 住院期间,两组患者共死亡9例,其中,部分覆盖组4例,未覆盖组5例。部分覆盖组左上肢乏力、左上肢疼痛、左上肢苍白和发凉的发生率均高于未覆盖组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者住院期间临床不良事件发生率比较/例(百分率/%)

2.3 随访期间临床不良事件发生率比较

2.3.1 两组患者30 d(近期)随访结果比较 部分覆盖组212例完成随访,随访率为92.98%(212/228);未覆盖组534例完成随访,随访率为91.75%(534/582)。两组共死亡7例:部分覆盖组1例,为其他原因死亡;未覆盖组6例,其中,主动脉源性死亡2例,心源性死亡1例,其他原因死亡3例。两组患者全因死亡、新发脑卒中、左上肢缺血、主动脉相关不良事件等临床不良事件发生率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者30 d随访结果比较/例(百分率/%)

2.3.2 两组患者1年(远期)随访结果比较 对810例存活出院患者进行随访,共随访670例(82.72%):部分覆盖组188例完成随访,随访率为82.46%(188/228);未覆盖组482例完成随访,随访率为82.82%(482/582)。部分覆盖组全因死亡、心源性死亡的发生率低于未覆盖组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者新发脑卒中、左上肢缺血、主动脉相关不良事件等临床不良事件发生率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者1年随访结果比较/例(百分率/%)

3 讨论

为了有一个充分的近端锚定区,急性TBAD患者在TEVAR中常需要封闭左锁骨下动脉开口,这会影响左上肢及左椎动脉血流,出现一系列临床表现:(1)左上肢缺血表现,如左上肢麻木、发凉、疼痛、乏力、脉搏搏动减弱或消失等;(2)大脑后循环缺血表现,如头晕、眩晕、头痛、视物障碍、言语不利、肢体麻木或无力等[7];(3)部分覆盖左锁骨下动脉开口的患者出现不同程度的左锁骨下动脉盗血综合征[8-9],甚至出现一些严重并发症,如明显的脑卒中[9-11]。

国外一项Meta分析表明,主动脉夹层行TEVAR封堵左锁骨下动脉患者上肢缺血的发生率为6%,椎基底动脉缺血的发生率为5%,前循环脑卒中的发生率为3%,病死率为2%[12]。因此,很多学者认为,在TEVAR时,应尽量保留左锁骨下动脉,或者在实施TEVAR之前重建左锁骨下动脉,以减少相关并发症[13]。美国血管外科学会发布的指南推荐,当需要封堵左锁骨下动脉时,建议进行左锁骨下动脉血运重建[14]。左锁骨下动脉血运重建有多种方法,如杂交手术、体外开窗技术、原位开窗技术、烟囱技术、分支型支架及封堵器等,均有各自的优缺点[15]。与单纯TEVAR比较,临床常用的杂交手术耗时长、创伤大,存在移植物及切口感染、夹层逆行撕裂、吻合口漏等风险,甚至会形成假性动脉瘤[16-17]。烟囱技术由于烟囱支架与主体支架之间存在缝隙,内漏发生率较高[18-19],而且出现内漏后难以再次干预处理。分支型支架受主支支架压缩易出现反折、闭塞,增加脑卒中风险。本研究结果表明,在把握适应证的前提下,部分覆盖组在住院期间、近期及远期随访中,新发脑卒中及截瘫的发生率与未覆盖组比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。

本研究中,部分覆盖组左上肢乏力、左上肢疼痛、左上肢苍白和发凉的发生率均高于未覆盖组,差异有统计学意义(P<0.05)。针对这类患者,临床医师术后相对提升患者血压(收缩压维持在120～130 mmHg之间),同时给予适当抗血小板聚集药物治疗后,患者左上肢缺血症状逐渐好转,未造成肢体缺血性坏死等严重不可逆性损害,未影响生活质量。在30 d及1年的随访期间,部分覆盖组左上肢缺血、新发脑卒中的发生率与未覆盖组比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。分析其原因,可能是Willis环的生理特点改善了左侧大脑及左上肢血供。在正常情况下,Willis环两侧的血液不相混合,当特殊情况时,通过Willis环调节,血液重新分配和代偿,可维持整个大脑的血供。也就是说,如果左椎动脉不是优势动脉,术中支架覆盖到左锁骨下动脉开口对于左上肢及大脑后循环的血供相对来说是安全的[20]。因此,术前患者应接受脑血管CTA检查,明确Willis环是否完整、是否存在解剖变异或损害,如患者存在上述问题,则避免覆盖左锁骨下动脉开口。在术前,医师应严格把握部分覆盖左锁骨下动脉适应证,即患者为右优势或均衡型椎动脉,同时Willis环正常、无变异。本研究中,部分覆盖组患者因锚定区不足,部分覆盖左锁骨下动脉开口,在术后、近期及远期随访期间,主动脉源性死亡、主动脉相关不良事件及总体不良事件的发生率与未覆盖组比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。这提示,在TEVAR中,部分覆盖左锁骨下动脉是安全有效的,这与既往研究[21]结果一致。本研究结果显示,部分覆盖组全因死亡、心源性死亡的发生率低于未覆盖组,差异有统计学意义(P<0.05)。分析其原因可能是:(1)未覆盖组患者总体年龄偏大,患心血管疾病概率增加,导致心源性死亡率相应增加。(2)未覆盖组D-二聚体水平较高,增加了发生死亡的风险。有研究表明,D-二聚体≥5.67 μg/ml与急性主动脉夹层住院死亡独立相关[22]。

综上所述,在严格把握适应证的前提下,急性TBAD患者行TEVAR部分覆盖左锁骨下动脉开口而不进行左锁骨下动脉血运重建,未明显增加新发脑卒中、截瘫等并发症的发生风险,方法安全有效。