陈 丽, 荆全民, 裘淼涵, 李 毅, 韩雅玲

北部战区总医院 心血管内科,辽宁 沈阳 110016

冠心病导致的左室收缩功能障碍具有高发病率和病死率的特点,在全球范围内造成沉重的医疗负担[1]。心力衰竭严重影响患者的寿命和生存质量,由于复杂的病理生理基础和伴随疾病的相互作用,其成为了心血管疾病面临的最严重挑战之一[2]。随着介入技术的不断进步,越来越多左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)降低的冠心病患者接受了经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention,PCI)治疗,但有研究表明,合并LVEF降低的冠心病患者即使完成PCI,其住院期间及远期的心脑血管不良事件风险也会显著增加[3]。在中国,随着人口老龄化的加速,越来越多的老年患者接受了PCI治疗。本研究旨在探讨PCI治疗合并LVEF降低的老年冠心病患者的临床效果及安全性。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究为前瞻性、单中心、观察性研究,选取北部战区总医院自2017年1月至2018年12月收治的接受PCI治疗且LVEF<50%的1 989例冠心病患者为研究对象。纳入标准:确诊冠心病,接受PCI治疗,LVEF<50%;接受抗血小板药物治疗;签署知情同意书。排除标准:存在晚期、严重的危及生命的疾病,预计寿命<6个月;难以完成随访。根据年龄,将患者分入非老年组(年龄<65岁)和老年组(年龄≥65岁)。本研究通过北部战区总医院伦理委员会审核。

1.2 治疗方法 冠状动脉造影路径由术者根据经验选择,送入导管分别经左右冠状动脉造影,常规取左前斜30°,右前斜45°及头脚轴状位投影,造影结果由2～3名心血管专业医师判断,以各投照体位中病变的最大狭窄程度作为病变狭窄程度。将冠状动脉造影显示管腔直径狭窄≥50%的病变累及左主干、前降支、回旋支或右冠状动脉的支数作为判定冠状动脉病变血管支数。所有患者均行PCI。围术期及术中抗凝、抗血小板治疗均按照相关指南[4]实施。术后长期口服阿司匹林(100 mg,1次/d)+氯吡格雷(75 mg,1次/d)或替格瑞洛(90 mg,2次/d)至少12个月;同时口服他汀类药物。根据患者病情给予钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂、质子泵抑制剂及血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂。

1.3 观察指标及随访方法 所有患者均由专人以门诊、家访、电话或信函方式进行随访,随访时间为术后1年。比较两组患者的基线资料、围术期指标、术后用药情况及术后1年的不良事件发生情况。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较 两组患者年龄、肾小球滤过率、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、N末端脑钠肽前体,以及性别、高血压病史、吸烟史、既往冠状动脉旁路移植术、既往卒中、冠心病家族史、疾病分类比例比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者基线资料比较/例(百分率/%)

2.2 两组患者围术期指标比较 两组患者介入治疗入路为桡动脉、股动脉的比例比较,差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者靶血管位置为左前降支的比例比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者围术期指标比较/例(百分率/%)

2.3 两组患者术后用药情况比较 两组患者术后应用P2Y12抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂、β受体阻滞剂的比例比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后用药情况比较/例(百分率/%)

2.4 两组患者不良事件发生情况比较 老年组患者全因死亡、主要不良心脑血管事件、心源性死亡的发生率均高于非老年组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。主要不良心脑血管事件累计发生率Kaplan-Meier曲线见图1。

图1 主要不良心脑血管事件累计发生率Kaplan-Meier曲线

表4 两组患者不良事件发生情况比较/例(百分率/%)

3 讨论

冠心病是严重威胁人类健康的心血管疾病之一[5-16]。合并LVEF降低的冠心病患者与心功能正常的患者相比,接受PCI治疗的预后更差[17-20]。有研究表明,冠状动脉多支病变合并LVEF≤35%的患者接受冠状动脉旁路移植术加药物治疗的5年心源性死亡风险低于单纯药物治疗,10年全因死亡和心源性死亡风险均低于单纯药物治疗[21]。因此,对于合并重度左室功能不全的冠心病患者,可考虑血运重建改善患者预后,其中,冠状动脉旁路移植术作为Ⅰ类推荐。但目前国内外指南对于合并LVEF降低的冠心病患者行PCI治疗的推荐等级不尽相同。

本研究结果显示:老年组患者全因死亡、主要不良心脑血管事件、心源性死亡的发生率均高于非老年组,差异有统计学意义(P<0.05)。年龄是冠心病的危险因素,本研究结果提示,合并LVEF<50%的老年冠心病患者行PCI的远期预后较差,针对这部分人群,在PCI挽救冬眠心肌的同时,需充分考虑LVEF下降造成的远期不良预后,并积极给予药物干预以改善患者的心功能,但PCI并不增加非致死性心肌梗死、缺血性卒中、靶血管血运重建的风险,因此,对于LVEF降低的老年冠心病患者出院后的长期管理策略需综合评估并个体化处理。本研究存在一些局限性:(1)两组基线资料不完全匹配;(2)单中心,样本量较少,随访时间较短,日后需进行多中心、大样本研究,并延长随访时间。