王艳霞, 李洪飞, 王楠楠, 王彩莲, 李宇珊, 王圣熠, 张 伊, 张权宇

北部战区总医院 心血管内科,辽宁 沈阳 110016

急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)是冠状动脉内不稳定的粥样硬化性斑块破裂脱落,导致冠状动脉管腔部分或完全堵塞所产生的一组表现为急性心肌缺血的综合征,具有发病急、变化快、死亡率高及预后差等特点。目前,ACS诊治的关键是对于符合条件的ACS患者及时行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI),从而对病变血管进行血运重建,并尽早开展风险分层,评估患者预后情况。高血压是心血管疾病的主要危险因素之一[1-2],有效的控制血压可以减少主要不良心脑血管事件(major cardiovascular and cerebrovascular adverse events,MACCE)的发生。本研究旨在探讨不同收缩压(systolic blood pressure,SBP)水平的ACS患者PCI后的心肺功能特征及预后。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析北部战区总医院自2016年4月至2018年9月收治的确诊为ACS后行PCI并完成心肺功能运动试验(cardiopulmonary exercise testing,CPET)的5 015例患者的临床资料。根据入院时SBP水平,将患者分为低SBP组(SBP<140 mmHg,n=2 992;1 mmHg=0.133 kPa)、中SBP组(140～159 mmHg,n=1 472)、高SBP组(SBP≥160 mmHg,n=551)。患者及其家属均签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 CPET 患者均使用瑞士Schiller CS-200心肺运动试验系统进行测试,在完成CPET前不停用任何日常心血管药物。令患者熟悉运动方案、仪器设备和蹬车转速(60 r/min),连续心电图监测、血压监测、指脉血氧饱和度,试戴面罩保证不漏气,调节自行车功率及座椅高度至最适位置,熟悉Brog评分表,以及常见运动停止原因和运动中明显不适时的非语言沟通方法。在静息状态下测定人体肺功能、心电图,然后连续动态监测记录进出气流、O2浓度、CO2浓度、12导联心电图、血压及血氧饱和度等的实数据变化。从静息状态(时长≥3 min)到无功率负荷热身运动,根据性别、年龄、功能状态及疾病严重程度等,选择10～25 W/min的功率递增速率进行症状限制性负荷运动,继续记录时长≥5 min的恢复情况。CPET标准流程[3]:静息≥3 min,然后以60 r/min的蹬车速率无负荷热身3 min。根据患者性别、年龄、功能状态及疾病严重程度等设置递增功率为10～25 W/min进行症状限制性最大负荷运动,尽量使患者在10 min内达到最大运动功率,恢复期≥5 min。终止试验指征:(1)目标心率达到最大心率的85%;(2)患者出现进行性加重的心绞痛、气促、喘鸣、眩晕、晕厥、下肢疼痛、发绀、苍白或感到疲劳要求终止;(3)随着自行车功率的增加,SBP不上升或出现下降≥20 mmHg,运动过程中血压过度升高,SBP>230 mmHg和/或舒张压>115 mmHg;(4)出现室性心动过速、多源性室性期前收缩、Ⅱ度及Ⅱ度以上房室传导阻滞或窦性停搏等严重心律失常;(5)心电图达阳性标准或可疑阳性伴随胸痛等相关症状。

1.3 随访数据资料收集 基于我院心脏康复中心临床数据库和思创贯宇数据平台,收集纳入患者的人口学特征、既往病史、CPET指标等信息。随访人员通过电话随访的方式于术后1个月、6个月、1年、2年、3年、4年、5年对患者进行定期随访,收集并记录有无预先设定终点事件的发生。主要终点事件为MACCE复合终点,包括全因死亡、心肌梗死、再次血运重建、脑卒中和支架内血栓。次要终点事件为MACCE各组成部分。CPET指标包括心率、血压、摄氧量、代谢当量、呼吸储备、峰值Brog评分、用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、第1秒用力呼气量(forced expiratory volume in first second,FEV1)、FEV1/FVC及最大通气量等。

2 结果

2.1 3组患者基线资料比较 与中SBP组、低SBP组比较,高SBP组的年龄、体质量指数更高,男性、吸烟史占比更低,糖尿病、脑卒中占比更高,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组患者基线资料比较/例(百分率/%)

2.2 3组患者CPET指标比较 与中SBP组、低SBP组比较,高SBP组的峰值心率、峰值摄氧量、峰值公斤摄氧量、无氧阈摄氧量、无氧阈公斤摄氧量、峰值代谢当量、呼吸储备、FVC、FEV1及最大通气量更低,峰值SBP、峰值舒张压、峰值Brog评分、FEV1/FVC更高,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组患者CPET指标比较

2.3 3组临床终点事件发生率比较 与中SBP组、低SBP组比较,高SBP组的全因死亡、MACCE、心源性死亡、脑卒中发生率更高,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。Kaplan-Meier生存线分析显示,高SBP组的5年全因死亡率、MACCE发生率高于中SBP组、低SBP组(P<0.05)。见图1。

图1 5年全因死亡、MACCE的Kaplan-Meier生存曲线

表3 3组临床终点事件发生率比较/例(百分率/%)

2.4 Cox回归分析 对全因死亡进行单因素Cox回归分析显示,年龄、吸烟史、饮酒史、SBP是全因死亡的独立危险因素(P<0.05),将上述独立危险因素纳入多因素Cox回归分析,对年龄、吸烟史、饮酒史进行校正后,SBP仍为ACS患者全因死亡的独立危险因素(P<0.05)。对MACCE进行单因素Cox回归分析显示,糖尿病、陈旧心肌梗死、既往PCI、SBP是MACCE的独立危险因素(P<0.05),将上述独立危险因素纳入多因素Cox回归分析,对糖尿病、陈旧心肌梗死、既往PCI校正后,SBP仍为ACS患者MACCE的独立危险因素(P<0.05)。见表4～5。为进一步研究CPET结果对预后结果的影响,将CPET各项结果对全因死亡进行单因素Cox回归分析,结果显示,峰值心率、峰值公斤摄氧量、峰值代谢当量、呼吸储备、最大通气量是影响全因死亡预后的因素(P<0.05),将上述5个因素纳入多因素Cox回归分析校正后显示,呼吸储备是全因死亡的独立危险因素(P<0.05);对MACCE进行单因素Cox回归分析显示,峰值心率、峰值公斤摄氧量、无氧阈摄氧量、无氧阈公斤摄氧量、峰值代谢当量、无氧阈代谢当量、峰值Brog评分是影响MACCE预后的因素(P<0.05),将上述7个因素纳入多因素Cox回归分析校正后显示,峰值心率、峰值Brog评分是MACCE的独立危险因素(P<0.05)。见表6～7。

表4 全因死亡的单因素和多因素Cox回归分析结果

表5 MECCE的单因素和多因素Cox回归分析结果

表6 全因死亡与CPET指标Cox回归分析结果

表7 MECCE与CPET指标Cox回归分析结果

3 讨论

ACS是冠心病的危重症[4],发病机制大部分是在动脉粥样斑块的基础上发生了斑块侵蚀或破裂而导致的急性血栓性事件[5]。根据2021年《中国心血管健康与疾病报告》,ACS的发病率在我国2018年以前呈上升趋势,位居城乡居民死亡首位[6]。针对ACS,国际/国内的指南均强调风险分层对于早期诊疗方案的制定以及识别MACCE事件风险的重要性[7-9]。目前,临床用于评估ACS患者PCI后不良事件的评分量表有TIMI[10]、GRACE[11]、PURSUIT[10]等,3项评分表对ACS患者的短期预后或MACCE事件的发生率具有较好的预测价值,三者均包含了高血压/SBP一项,可以看出血压这一指标在ACS患者预后的评估中的重要性。本研究结果显示:与中SBP组、低SBP组比较,高SBP组的年龄、体质量指数更高,男性占比更低,糖尿病、脑卒中占比更高,差异有统计学意义(P<0.05)。这客观表明了高SBP人群同时伴有高龄、女性、糖尿病、脑卒中、肥胖的比例高于其他两组,而这些因素均为冠心病的不良预后的重要危险因素[12-14],提示短期或长期预后可能较差。

CPET是一种可以客观、定量地反映和评定心肺代谢及整体功能的方法,被广泛用于手术及麻醉风险评估,各种循环及呼吸疾病功能受限、病情严重程度及预后评估[15]。本研究团队早期针对ACS患者开展CPET的特征分析结果显示,ACS患者PCI后CPET特征表现为峰值摄氧量、峰值负荷等特异性指标的下降[3]。郭鑫垚等[16]的研究结果显示,不稳定性心绞痛患者CPET的特征表现为无氧阈摄氧量、无氧阈公斤摄氧量、呼吸储备、最大通气量较低。而根据CPET特征指导下的运动处方干预是一种安全的心脏康复指导手段,可以降低ACS合并室壁瘤患者PCI后1年内MACCE的发生率[17]。本研究结果显示:与中SBP组、低SBP组比较,高SBP组的峰值心率、峰值摄氧量、峰值公斤摄氧量、无氧阈摄氧量、无氧阈公斤摄氧量、峰值代谢当量、呼吸储备、FVC、FEV1及最大通气量更低,峰值SBP、峰值舒张压、峰值Brog评分、FEV1/FVC更高,差异有统计学意义(P<0.05)。此外,本研究中CPET特征与预后的关系结果显示,呼吸储备是全因死亡的独立危险因素(P<0.05),峰值心率、峰值Brog评分是MACCE的独立危险因素(P<0.05)。这提示,高SBP的ACS患者的心肺功能较差,预后可能也较差。

在5年远期随访中,与中SBP组、低SBP组比较,高SBP组的全因死亡、MACCE、心源性死亡、脑卒中发生率更高,差异有统计学意义(P<0.05)。单因素Cox回归分析显示,高水平SBP为5年全因死亡和MACCE的独立危险因素(P<0.05)。考虑基线水平的差异,为了消除其他因素或交叉因素对结果的影响,在对其他独立因素进行校正后,多因素Cox回归分析结果表明,高水平SBP仍是5年全因死亡和MACCE的独立危险因素(P<0.05)。ACS患者PCI后应及时开展SBP分层评估、加强SBP的控制和管理,这有助于降低远期死亡和MACCE事件的发生风险,与既往研究[18-19]结论一致。

综上所述,SBP≥160 mmHg的PCI后ACS患者的心肺运动耐力会降低,因此,ACS患者应于入院后尽早开展收缩压分层评估,加强血压控制和管理,以改善患者远期预后。