刘慧倩,王 宁,姚俊杰,尹志康

(重庆医科大学附属第一医院泌尿外科,重庆 400016)

输尿管狭窄是泌尿外科常见疾病之一,根据发病原因分为良性和恶性、原发性和继发性,临床以良性继发性输尿管狭窄最为常见,常系结石、盆腹腔外科手术以及炎症所致的继发损伤。输尿管狭窄所致上尿路梗阻会引起不同程度的肾盂、肾盏及输尿管积水,从而导致不同程度的肾功能损害,甚至肾功能衰竭[1]。若合并感染,极易出现尿源性脓毒血症甚至发生感染性休克,严重者危及患者生命。故针对该疾病需积极采取干预措施。良性继发性输尿管狭窄以手术治疗为主,包括开放重建手术和腔内微创手术。腔内微创手术因其治疗精确、创伤小、恢复快、并发症少等优势,逐渐成为良性继发性输尿管狭窄的主流治疗方式。常见有输尿管支架置入(包括双J管、金属内支架以及各类新型支架管)、输尿管镜扩张、球囊扩张以及输尿管狭窄内切开等。双J管具有支撑管腔、引流尿液、促进输尿管重建愈合及减少术后并发症等优点,且不受限于狭窄段的长度及部位,既可直接作为一种治愈性治疗方式,以扩张、解除狭窄,又适用于各种腔内手术后的维持性治疗,以预防再狭窄,同时价格较金属内支架便宜,故成为越来越多患者和医生的选择[2]。临床上有部分留置多根双J管的报道,但总体以留置2根双J管多见。本研究通过回顾性分析58例良性继发性输尿管狭窄患者置管前后相关资料及随访情况,比较留置2根双J管与3根双J管的肾积水引流效果、置管并发症以及临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2018年12月-2021年8月重庆医科大学附属第一医院泌尿外科收治的58例良性继发性输尿管狭窄患者的临床资料,患者年龄21～81岁,平均(47.7±14.6)岁,其中21名男性,37名女性,结石术后输尿管狭窄54例,盆腹腔外科手术后输尿管狭窄4例。所有患者术前完善泌尿系计算机断层(computed tomography,CT)平扫、泌尿系超声及逆行尿路造影后明确诊断为输尿管狭窄伴肾积水,并于手术中证实为狭窄长度≤15 mm的单侧单部位输尿管狭窄,其中上段输尿管狭窄18例,中段狭窄12例,下段狭窄28例。手术均由同一名高年资主刀医师顺利完成,术中主要根据手术医师经验选择置管数目,28例术中予以输尿管球囊扩张,其余30例术中予以不同程度的输尿管镜镜体扩张。患者置管时长3～12个月,中位数为9个月,随访时长6～30个月,中位数为12个月。

根据双J管(F4.7)留置数目的不同进行分组,术中留置3根双J管的为3根组,纳入患者29例(图1);术中留置2根双J管的为2根组,纳入患者29例。两组患者一般资料[性别、年龄、体质量指数(body mass index,BMI)、狭窄部位、狭窄长度、狭窄原因、肾积水容积及置管前肌酐值]及手术相关资料(麻醉方式、手术时长、球囊扩张及置管方式)比较,差异均无统计学意义(P>0.05,表1)。

A:3根双J管并联置入,膀胱端均留置在位;B:术后尿路平片提示3根双J管在位。图1 留置3根双J管术中照片及术后尿路平片

表1 留置3根双J管组和2根双J管组患者一般资料及手术相关资料的比较 [例(%)]

1.2 参数判定标准①狭窄段部位:依据影像学分段标准,将位于肾盂输尿管连接处到骶髂关节上缘之间的狭窄定义为输尿管上段狭窄;将位于骶髂关节上缘到骶髂关节下缘之间的狭窄定义为输尿管中段狭窄;将位于骶髂关节下缘到输尿管膀胱连接处的狭窄定义为输尿管下段狭窄。②肾积水容积:经泌尿系CT平扫测量积水长径(length,l)与短径(width,w),依据公式计算肾积水容积=0.6×(l×w×π×0.25)1.27,(π=3.1415927)[3]。③对手术的耐受情况评估:术中严密监测生命体征变化及询问患者主观感受,记录患者感受疼痛程度最重时的手术操作,同时予以疼痛视觉模拟(visual analogue scale,VAS)评分。④置管时长:从首次手术开始,中间每3个月更换1次双J管,到拔管结束治疗为止。⑤随访时长:从拔管(手术医师根据患者患侧肾积水减轻情况、狭窄缓解情况及并发症耐受情况决定拔管时机)后开始计算,每3个月门诊随访1次。

1.3 观察指标①置管前、后肌酐值及肾积水容积变化值。血肌酐值变化值=置管后肌酐值-置管前肌酐值(μmol·L-1),肾积水容积变化值=置管后肾积水容积-置管前肾积水容积(cm3)。②于患者留置双J管期间随访其置管相关并发症(每1～2个月1次)。③临床疗效评估。疗效评估的起点是拔管后第6个月,评估的类型分为显效:腰痛、腰胀等症状完全消失,超声或泌尿系CT平扫提示肾、输尿管积水明显减轻;好转:腰痛、腰胀等症状基本消失,超声或泌尿系CT平扫提示肾、输尿管积水较术前减轻或无进一步加重;复发:腰痛、腰胀等症状无缓解、再发或进一步加重,超声或泌尿系CT平扫提示肾、输尿管积水较术前无减轻甚至加重。总有效率=(显效例数+好转例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 两组患者行局麻手术的耐受情况所有接受局麻的病例(共12例)术中输尿管镜均安全到达狭窄下方,术中未发生输尿管撕脱断裂、大出血、患者生命体征不稳等严重并发症。手术耐受评估的VAS评分结果显示:10例于行输尿管扩张时评分最高(4～6分),2例于置入双J管时评分最高(均为5分),未出现因疼痛无法忍受(VAS评分≥8分)而导致手术失败的情况。

2.2 两组患者置管前、后血肌酐值及肾积水容积变化值的比较3根组与2根组的血肌酐变化值差异无统计学意义(P=0.657)。两组患者置管后肾积水容积均较前降低,3根组的肾积水容积变化值的绝对值明显大于双根组,差异具有统计学意义(P=0.001,表2)。

表2 留置3根双J管组和2根双J管组患者置管前、后血肌酐值及肾积水容积变化 [中位数(四分位距)]

2.3 两组患者置管并发症发生情况的比较3根组随访到1例疼痛(为排尿末腰痛,4 d后好转)、1例发热(初次置管术后1 d出现发热,体温最高37.8 ℃,物理降温及抗感染治疗后体温恢复正常,于术后第2天顺利出院)、4例肉眼血尿(患者减少活动、多饮水后好转)以及4例膀胱过度活动症(予以索利那新对症处理后好转)。2根组随访到2例疼痛(均为排尿末腰痛,3～7 d后好转),8例肉眼血尿以及2例膀胱过度活动症。两组患者置管期间均未发生支架堵塞、移位或脱落等严重并发症,无病例因无法耐受并发症而提前拔管。3根组的并发症总发生率(34.4%)稍低于2根组(41.4%),但差异无统计学意义(P=0.588,表3)。

表3 留置3根双J管组和2根双J管组患者置管并发症发生情况 [例(%)]

2.4 两组患者的临床疗效比较及球囊扩张患者的疗效比较3根组患者随访时长9～30个月,10例评估显效,17例评估好转,2例分别于第12、15个月随访时评估为复发,总有效率为93.1%(27/29)。2根组患者随访时长6～27个月,13例评估显效,12例评估好转,4例分别于第9、15、18、21个月随访时评估为复发,总有效率为86.2%(25/29)。复发患者中,3例再次入院行腔内微创手术治疗,3例拒绝再次治疗后失访。两组患者总有效率无明显差异(P=0.666)。3根组有17例患者术中行球囊扩张,均未复发,有效率为100.0%(17/17)。2根组有11例患者术中行球囊扩张,其中1例评估为复发,有效率为90.9%(10/11)。两组行球囊扩张患者的有效率亦无明显差异(P=0.407)。

3 讨 论

双J管最初是用于应对非泌尿系恶性肿瘤压迫输尿管所致的输尿管狭窄梗阻,由LIU等[4]在1998年首次报道,4例患者起初留置单根F6双J管,后因引流效果欠佳改为双根。在之后的发展中,双J管留置的管径、数量以及适应证都得以探索与完善。研究者发现2根F4.7双J管治疗复发性良性输尿管狭窄不仅安全有效,且引流效果优于单根留置[5]。温晖等[6]随访了27例留置3根F4.7双J管的输尿管狭窄患者,置管时长10～12周,平均随访18个月,治疗成功率高达96%。留置3根双J管临床疗效是否优于留置2根双J管者,是越来越多临床医师关心的问题。

目前,已有研究显示留置2根双J管相比于单根双J管可明显提高尿液引流效率,即“管内引流”合并“管外引流”,尤其对于某些管径较细的双J管(如F4.7),如管腔被尿结晶或絮状物堵塞,此时“管外引流”则起到了主要作用[7-8]。本研究中两组患者置管后肾积水容积均较前减少,3根组的肾积水容积的减少程度明显大于2根组,说明3根双J管的引流效果优于2根双J管。3根双J管并联留置于输尿管腔内时以“品”字形支撑管壁,不仅可有效扩张输尿管呈类圆形,有利于管壁瘢痕均匀修复,而且可以形成更大的“管外引流”横截面积,大大提高引流效率,最大程度减轻肾积水、保护肾功能,这也和国内学者温晖的观点契合[6]。

两组患者均能耐受全身麻醉及局部麻醉手术操作,置管期间未发生严重并发症,对双J管适应性较好,愿意“带管生活”。这与我们的常规设想有所出入,即双J管留置数目越多则并发症发生率越高。3根组较2根组与输尿管管壁贴合更为紧密,在力的相互作用下,双J管与输尿管管壁之间的摩擦力增大,从而减少了双J管的滑动及移位,降低了血尿、疼痛、支架脱落等并发症的发生风险。排尿末腰痛主要是由于双J管的置入导致膀胱输尿管交界处的抗反流“活瓣”结构无法发挥其作用,排尿时膀胱内部分尿液经双J管逆流并扩张肾盂引起腰痛[9]。症状轻重因人而异,一般1～2周可逐渐适应,术前宣教和及时沟通可有效缓解患者焦虑情绪,改善患者疾病感知,增强治疗自信心,降低并发症发生率。笔者分析局部麻醉病例能够耐受手术的原因如下: ①相比于上尿路的内脏痛,尿道和膀胱的刺激感更让人难以忍受,尤其对于男性患者。保证下尿路的麻醉效果,术中根据患者的主观感受,适时适量追加丁卡因胶浆用量,更有利于手术的顺利进行。②肾脏及输尿管对于灌注及扩张等导致压力增高的一系列操作刺激很敏感。术中一边操作一边询问患者感受,动作尽量轻柔流畅,避免不必要的操作,并在保证视野清晰的前提下,避免长时间或大流量的冲水,可减轻患者疼痛不适。③纳入病例的狭窄程度均较轻,管腔未完全闭塞,狭窄长度较短。④本团队目前常规开展局部麻醉输尿管镜手术,曾回顾性分析了109例局部麻醉下输尿管软镜碎石手术病例以及14例局部麻醉下经皮肾镜联合输尿管软镜碎石手术病例[10-11],已积累了相对成熟的局部麻醉手术经验。

结合本组临床经验,在手术适应证把握及操作过程中总结了以下几点注意事项:①输尿管镜检动作须轻柔、熟练,如遇狭窄不能通过,切不可强行推进,可换用小号输尿管镜扩张,防止输尿管撕脱或断裂。②术前如合并尿路感染,需严格控制感染后方可手术。③如术中有条件行球囊扩张或钬激光内切开治疗,全程需保持1根安全导丝在位,以防止管腔丢失。④若狭窄严重导致导丝无法并联通过,可先置入1根导丝,逐步置入导丝后对齐,切不可强行置导丝或推管,防止双J管穿破推出输尿管外。⑤双J管长时间留置过程中需密切随访,警惕感染、双J管梗阻、脱落等并发症发生,建议每3个月换管1次以降低上述风险。⑥对于更换双J管的患者,拔除原双J管时可先将双J管膀胱端拔至尿道口,经双J管管腔置入导丝,此时双J管肾盂端位于输尿管内,可避免再次寻找输尿管开口,尤其适用于输尿管开口位置较偏或输尿管下端狭窄的病例。⑦对于先天性肾盂输尿管连接处梗阻及顽固性输尿管狭窄的病例,仍建议行腹腔镜下/开放性输尿管重建手术或长期金属支架留置[12]。

综上所述,对于单段且狭窄长度≤15 mm、管腔未完全闭塞的良性继发性输尿管狭窄,2根和3根双J管留置均是有效、安全的,且3根双J管留置的引流效果更优,更有利于减轻肾积水。临床医师可根据患者病情选择合适的双J管留置方案。但本研究也存在一定不足:①结果仅针对于单段狭窄且狭窄长度≤15 mm的良性继发性输尿管狭窄病例,其余输尿管狭窄病例的治疗效果有待研究。②样本量较少,研究结果尚存在一定局限性,我们将在未来的研究中进一步改进与完善。