李雪禹,赵 凯,张宗亮,尹心宝,王振林,朱冠群,张玉莲,杨 瀚,李兆峰,王庆雷,蒋在庆,王 科

(青岛大学附属医院:1.泌尿外科,2.妇科,山东青岛 266555)

上尿路尿路上皮癌(upper tract urothelial carcinoma,UTUC)是泌尿系统中发病率较低的恶性肿瘤,仅占尿路上皮癌的5%～10%,其中肾盂肾盏肿瘤发病率约为输尿管肿瘤的2倍[1]。目前外科治疗UTUC的金标准仍是根治性肾输尿管切除术(radical nephroureterectomy,RNU)联合膀胱袖状切除术(bladder cuff excision,BCE)。研究报道在肿瘤控制效果方面,腹腔镜手术与开放手术差异无统计学意义[2],而较低的围手术期并发症发生率使得腹腔镜肾输尿管全长切除术被广泛应用于UTUC的临床治疗中[3]。目前国内主要采用后腹腔镜联合下腹开放切口治疗UTUC,术中需变换体位,重复消毒,手术时间显著增加。近年来,国内外均有学者探索单一体位的完全腹腔镜肾输尿管切除术[4-5],手术过程虽然得到了简化,盆腔腹膜却遭到了极大的破坏,且肠粘连、肠梗阻等并发症的发生率也有所增加[6],本中心探索并实施了单一体位腹膜内外联合腹腔镜根治性肾输尿管切除术,通过腹膜外途径处理输尿管末端,以最大限度保留盆腔腹膜,现回顾并报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2018年11月-2022年6月在青岛大学附属医院西海岸院区入院治疗的31例UTUC患者的围手术期资料及随访肿瘤复发和远处转移情况的临床资料。美国麻醉医师学会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级:1级10例,2级19例,3级2例。纳入标准:①采用单一体位腹膜内外联合腹腔镜根治性肾输尿管切除术;②术前行计算机断层摄影尿路造影 (computed tomography urography,CTU)、输尿管镜活检、尿脱落细胞学等辅助检查;③病变为单侧,病理诊断为输尿管癌或肾盂癌,术前分期为T1～T3N0M0期;④既往或同时不合并下尿路上皮癌,对侧肾功能正常。排除标准:①双侧肾盂癌、输尿管癌或孤立肾患者;②合并下尿路上皮癌患者;③术前影像学提示有淋巴结或远处转移的患者;④病例资料欠完整者。

1.2 加速康复外科管理方法所有患者均行加速康复外科管理,术前:①由主管医生进行常规访视及宣教,介绍加速康复外科和单一体位腹膜内外联合腹腔镜肾输尿管全长切除术的相关知识;②术前晚10时口服400 mL、术晨6时口服200 mL麦芽糖糊精能量液;③术前应用短效镇静剂。术中:①保持患者体温不低于36 ℃;②手术切口处皮下注射罗哌卡因预防性镇痛。术后:①术后6 h饮用麦芽糖糊精能量液10～20 mL,反复多次;②术后1 d鼓励患者下地活动;③肛门排气后进半流质饮食,排便后进普通饮食;④术后在没有肠道并发症发生的前提下,尽早拔除引流管[7]。

1.3 手术方法

1.3.1通道建立(以左侧为患侧举例) 全身麻醉成功后,患者取平卧位,左侧垫高30°,导尿后常规消毒、铺单。取脐下正中纵行切口长约4 cm,依次切开皮肤、皮下至腹直肌前鞘,于腹白线两侧切开腹直肌前鞘,手指游离腹直肌与后鞘间隙,切断连接腹直肌与白线、腹膜的结缔组织,置入球囊扩张器扩张,扩大腹膜外腔间隙,自纵行切口上缘置入10 mm Trocar(图1A a点)并缝合切口,建立人工气腹,于左侧腹直肌外侧缘与a点水平处置入10 mm Trocar(图1A b点),于腋前线与a点水平线下1 cm处置入12 mm Trocar(图1A c点),a点腹正中线下方8 cm处穿刺置入5 mm Trocar(图1A d点)。

A:Trocar位置(a为纵形切口上缘、b为左侧腹直肌外侧缘与a点水平处、c为腋前线与a点水平线下1 cm、d为a点腹正中线下方8 cm、e为锁骨中线肋缘下2 cm);B:切断精索;C:离断脐动脉;D:输尿管末端膀胱袖状切除;E:膀胱切口缝合;F:结扎切断肾蒂血管;G:手术完成后盆腔腹膜完整保留;H:手术标本。图1 一体位经腹腹膜内外联合腹腔镜UTUC根治术技术要点

1.3.2腹膜外途径膀胱袖状切除 于Trocar a进入腹腔镜,Trocar b、c、d点分别置入相应操作器械后,游离腹膜外脂肪,扩大耻骨后间隙,寻找并游离左侧精索,将其结扎、切断(图1B),随后游离扩大左侧髂窝间隙。向精索内下方游离腹膜,暴露髂内动脉,充分游离脐动脉,予Hem-o-lok夹结扎并切断(图1C)。在脐动脉内下方寻找并游离左侧输尿管至膀胱壁间段(图1D),Hem-o-lok夹闭输尿管后行膀胱袖状切除,并用2-0双向倒刺可吸收线缝合膀胱切口(图1E)。将输尿管下段提起,继续向上游离至腹膜处。仔细检查创面,见无渗血及漏尿。

1.3.3肾脏、输尿管切除 变换Trocar方向,于Trocar b进镜,进入腹腔,在腔镜直视下,于锁骨中线肋缘下2 cm置入5 mm Trocar(图1A e点),以Trocar c、e为主要操作通道置入相应器械,沿结肠外侧3 cm打开侧腹膜,于肾脏下极游离输尿管并将盆端输尿管拖入腹腔。游离肾动、静脉,用Hem-o-lok夹闭后剪断(图1F),随后完全游离肾脏。将切除的肾脏、输尿管及部分膀胱装入标本袋中,通过下腹正中切口取出标本(图1H),确认标本完整性后,留置腹腔引流管1根,逐层缝合手术切口。

1.4 观察指标及术后随访记录术中出血量、手术时间、引流管拔除时间、尿管留置时间、术后排气时间、住院时间、手术并发症等指标。术后随访时间为2～54个月,随访内容为复发、远处转移情况。所有患者定期接受膀胱灌注化疗(吉西他滨、吡柔比星、表柔比星):术后每周1次,持续8次,之后每月1次,持续8次。术后随访按欧洲泌尿外科协会指南推荐进行[2]:术后病理为非浸润性尿路上皮癌,术后3个月时行膀胱镜检查,若为阴性,则术后12个月时复查,此后每年1次,随访5年;术后病理示浸润性尿路上皮癌,术后3个月时行膀胱镜和尿脱落细胞学检查,2年内每3个月复查1次,此后每6个月复查1次,5年后每年复查1次,CTU及胸部CT则术后2年内每6个月复查1次,此后每年复查1次。

2 结 果

31例手术均成功完成,无中转开放手术病例,无腹腔脏器损伤、围手术期死亡等严重并发症。平均手术时间(81.45±19.80)min;无患者需要术中输血,术中出血量为30～110 mL,平均术中出血量(69.03±24.13)mL。术后住院时间为3～17 d,术后平均住院时间为(6.13±2.44)d。

术后31例患者病理结果均为尿路上皮癌,肿瘤最大径1.3～10.5 cm,平均肿瘤最大径为(3.79±1.75)cm;术后T分期分别为Ta(2例,6.4%)、T1(17例,54.8%)、T2(6例,19.3%)、T3(5例,33.3%)、T4(1例,3.2%),无原位癌病例,无切缘阳性病例。

中位随访时间为28(2.0～54.0)个月,末次随访时1例患者死亡,死亡时间为术后6个月,总体生存率为95.2%。共3例患者出现膀胱复发,总体膀胱复发率为14.2%。

3 讨 论

肾输尿管全长切除术是目前公认的治疗UTUC的标准手术方式,具体术式分为传统开放手术和腹腔镜手术,由于腹腔镜手术能达到与开放手术相同的肿瘤控制效果[3],且具有出血量少、创伤小、术后恢复时间短、并发症少等优势,目前腹腔镜肾输尿管切除术(laparoscopic nephroureterectomy,LNU)已逐渐成为手术治疗UTUC的优先选择[8]。国际上报道的LNU主要有3种术式:①后腹腔镜联合下腹部开放切口UTUC根治术;②后腹腔镜联合电切镜UTUC根治术;③单一体位经腹腹腔镜下肾输尿管切除术[3]。

目前,国内的泌尿外科大多采用第1种术式治疗UTUC,手术经由腹膜后腔进行,先利用腹腔镜技术完成肾脏及近端输尿管的游离,随后变换体位经开放方式行输尿管末端及膀胱袖状切除术。手术过程中需变换体位,重新消毒铺单,大大延长手术时间,增加额外切口,并且疼痛的增加可能导致患者术后并发症发生率增高[9]。而第2种术式,即后腹腔镜联合电切镜UTUC根治术,经尿道输尿管口及膀胱袖状电切后,将组织推至膀胱外致使膀胱内压高于腹膜或腹膜外间隙,膀胱内液外渗,增加肿瘤扩散及尿外渗等风险。其次,电切镜下不易辨认输尿管肿瘤边界,易造成肿瘤残存[10],同样,后腹腔镜联合电切镜UTUC根治术也存在术中变换体位、手术时间延长等缺陷。

2009年,HATTORI[5]报道了一种单一体位经后腹腔途径腹腔镜下肾输尿管切除术,该手术方式简化了手术步骤,术中无需变换体位,缩短了手术时间,但在处理输尿管远端及行膀胱袖状切除时,由于操作空间较小存在一定的手术难度,且无法清扫淋巴结,所以不适用于输尿管下段的高危肿瘤患者。同年,SHOMA[11]报道了一种单一体位经腹腔腹腔镜下肾输尿管切除术,由于经腹腔途径处理输尿管下段时需切开盆底腹膜,术后胃肠道功能恢复慢,增加了患者术后肠粘连、肠梗阻等并发症的发生率[12]。

本研究报道了一种改良版的单一体位腹腔镜治疗UTUC的手术方式,手术通过脐下切口建立腹膜外腔,游离输尿管盆段并行膀胱袖状切除术,随后改变Trocar方向进入腹腔切除肾脏及输尿管。相比其他3种传统术式而言,该术式的优势在于:①通过腹膜外途径手术可早期夹闭输尿管,减少肿瘤播散风险。在腔镜的直视下切开膀胱壁后,可观察输尿管膀胱入口,以保证肿瘤完整切除,后续的连续缝合技术能够进一步避免膀胱内残留异物[9]。②对于高危输尿管下段肿瘤,充分游离腹膜外腔间隙及髂窝,离断精索及脐动脉后,可有足够的操作空间清扫髂总、髂内、髂外及闭孔淋巴结[13-14],相较于传统单一体位LNU,该术式适应证进一步扩大。③可完整保留盆腔腹膜,隔绝盆底与腹腔的联系,因此如果发生尿漏或感染也不会逆行对腹腔造成干扰;并且完整的盆底腹膜可以防止小肠移位,最大限度降低小肠与盆腔手术创面接触概率,减轻腹腔粘连,进一步降低粘连性肠梗阻发生率,有利于患者的康复[12,15]。④经腹腔入路较后腹腔途径可提供更大的操作空间,在处理巨大肿瘤或输尿管下段肿瘤时具有较大的优势。⑤与开放或经尿道的输尿管末端和膀胱袖状切除术相比,该手术过程中患者一直保持患侧垫高30°,无需更换体位,重新消毒铺单,避免增加手术时间及工作量。⑥进镜Trocar、标本取出均采用脐下正中切口,无需新增肋下切口或腰部延长切口,避免增加患者切口疼痛。

尽管如此,本术式仍存在一定的难点:① 有别于经典健侧60°斜卧位,本术式患者取平卧位,患侧垫高30°,在腹腔内进行肾脏切除时难度增加;② 腹膜外途径进行输尿管下段及膀胱袖状切除,对术者的解剖熟悉程度提出了更高的要求。

综上所述,单一体位腹膜内外联合LNU和其他术式相比,具有手术步骤简洁、术后并发症少等优点,短期随访效果好。但本组病例数相对较少,后续需增加样本量,并进一步进行前瞻性、多中心随机对照研究,评估该术式的可行性和安全性。