朱小兵,吴 论,杨 桐,张喜洋

(1.广东省中山市中医院麻醉科,广东 中山 528400;2.南方医科大学南方医院麻醉科,广东 广州 510400)

腹部手术患者的术后疼痛主要来源于腹壁切口,减轻术后疼痛可促使患者早期下地行走,促进胃肠功能恢复,加快患者康复,因此,腹部手术的有效术后镇痛显得尤为重要。上腹部开腹手术后的有效镇痛多需要硬膜外麻醉联合静脉镇痛,硬膜外镇痛有其自身的缺点和禁忌证[1-2],临床应用受到一定限制。本课题组前期研究显示低位前锯肌平面阻滞可减少上腹部手术患者术后镇痛阿片类药物用量且不良反应少[3],但是其操作起来需要充分暴露胸部侧壁,相对复杂,所需时间相对较长,文献报道其阻滞范围可覆盖T7～11肋间神经的皮支[4]。文献报道在腹外斜肌表面及深面注射染色剂,结果染色剂可覆盖T6～T10肋间神经的侧皮支[5-8],但其临床确切效果国内未见公开报道,其用于上腹部术后镇痛的效果尚不清楚,有待于进一步探讨。本研究拟评价超声引导双侧腹外斜肌平面阻滞用于上腹部手术患者术后镇痛的效果,为临床上腹部手术患者术后镇痛提供参考。

1 资 料 与 方 法

1.1一般资料 择期全身麻醉上腹部开腹手术患者,性别不限,年龄18～64岁,美国麻醉医师协会麻醉分级(American Society of Anesthesiologists,ASA)Ⅰ或Ⅱ级,体重指数18～24,无凝血功能异常,无局部感染,无局麻药过敏史,手术方式包括胃、胆囊、肝脏、脾脏疾病的开腹手术。排除标准:无法理解疼痛视觉模拟评分法(visual analogue score,VAS),肝肾功能严重异常,血浆蛋白<25 g/L。采用随机数字表法随机分为3组:对照组(C组)、低位前锯肌平面阻滞(subserratus plane block,SSPB)组和腹外斜肌平面阻滞(external oblique plane,EOP)组。EOP组中有1例因手术原因未满48 h二次手术,剔除出本研究。最终纳入119例患者,3组性别、年龄、体重指数、ASA分级和手术时间差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 3组一般资料及术中各指标的比较Table 1 Comparison of general information and intraoperative indicators in three groups

本研究已获本院伦理委员会批准。所有患者或家属签署知情同意书。

1.2麻醉方法 术前常规禁饮禁食,无术前用药。入手术室后开放静脉输液,常规检查血压、心电图、血样饱和度。麻醉诱导:依次给予咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚1 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg,气管插管,机械通气。气管插管后SSPB组超声引导下于双侧腋中线第8肋寻找前锯肌,采用平面内进针,于前锯肌表面注射0.25%罗哌卡因(AstraZeneca公司,英国)10 mL、深面注射20 mL;EOP组超声引导下于双侧锁骨中线第6肋水平,寻找腹外斜肌,于腹外斜肌表面注射0.25%罗哌卡因10 mL、深面注射20 mL。C组不行神经阻滞;术中机械通气潮气量5～8 mL/kg,呼吸频率12～14次/min,维持术中呼气末二氧化碳分压 35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。3组术中均行静-吸复合麻醉维持:静脉输注丙泊酚4～10 mg·kg-1·h-1,持续吸入1.0%～1.5%七氟醚及间断给予舒芬太尼和罗库溴铵维持麻醉,维持脑电双频指数45～60,血压、心率波动幅度不超过基础值25%,手术结束前15 min静脉注射氟比洛芬酯50 mg和托烷司琼5 mg。

1.3镇痛参数 术毕停用麻醉,接自控镇痛泵,自控静脉镇痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)配方:舒芬太尼150 μg、氟比洛芬酯200 mg加生理盐水稀释至150 mL,背景量0 mL/h,PCIA量2 mL,锁定时间15 min,患者首次PCIA后,设置背景量2 mL/h,其余参数不变。术后48 h内VAS疼痛评分≥4分时,患者按压PCIA。效果不佳时,静脉注射舒芬太尼0.1 μg/kg行补救镇痛。

1.4观察指标 记录神经阻滞操作时间(消毒开始至罗哌卡因注射完毕),记录术中及术后48 h内舒芬太尼用量、首次PCIA时间(出手术室至按压PCIA的时间)、PCIA按压次数及补救镇痛次数。记录术后48 h内恶心、呕吐等不良反应的发生情况。

1.5统计学方法 应用SPSS 20.0统计软件分析数据。计量资料比较采用单因素方差分析、SNK-q检验、Tukey法;计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.13组舒芬太尼用量比较 与C组比较,SSPB组及EOP组术中舒芬太尼用量、术后48 h内舒芬太尼用量及舒芬太尼总用量明显减少,差异有统计学意义(P<0.05),SSPB组与EOP组间比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 3组舒芬太尼用量的比较Table 2 Comparison of dosage of sufentanil in three groups

2.23组PCIA使用情况比较 与C组比较,SSPB组及EOP组首次PCIA时间明显延长,PCIA按压次数和PCIA总用量明显减少,差异有统计学意义(P<0.05)。EOP组、SSPB组补救镇痛率差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 3组PCIA使用情况及补救镇痛的比较Table 3 Comparison of PCIA and remedical analgesia in three groups

2.33组术后镇痛并发症的比较 SSPB组及EOP组恶心呕吐、头晕发生率低于C组,差异有统计学意义(P<0.05)。EOP组、SAPB组恶心呕吐、头晕发生率差异无统计学意义(P>0.05)。3组均未出现呼吸抑制、瘙痒等情况。EOP组神经阻滞操作时间短于SSPB组,差异有统计学意义[(11±3) minvs.(18±2) min,t=5.205,P=0.012]。见表4。

表4 3组术后恶心呕吐、头晕的比较Table 4 Comparison of nausea and vomiting in three groups (例数,%)

3 讨 论

上腹部开腹手术术后镇痛具有重要临床意义,有效的术后镇痛可促进患者术后康复,提高患者满意度,缩短住院周期。本研究在前期研究的基础进一步探讨神经阻滞用于术后镇痛的效果,结果表明腹外斜肌平面阻滞用于上腹部开腹手术,可减少术中阿片类药物应用,减少术后镇痛药物的用量,可有效用于上腹部开腹手术的术后镇痛。本课题组前期研究[3]采用低位前锯肌平面阻滞,即双侧腋中线第8肋水平超声引导下给予0.25%罗哌卡因30 mL用于前锯肌平面阻滞可达到有效的镇痛效果,为减少组间偏倚,保证组间用药一致,因此本研究选择罗哌卡因的浓度为0.25%,容量为30 mL。研究[9]表明,麻醉深度亦可影响患者术后情绪变化,导致痛觉过敏,因此,本研究中维持术后BIS值40～60,尽量避免麻醉因素导致的结果干扰。

本研究结果表明,与C组比较,EOP组及SSPB组首次PCA时间明显延长,术中舒芬太尼用量及术后48 h内舒芬太尼用量、补救镇痛次数及泵按压次数明显减少,不良反应发生率降低(P<0.05) ,EOP组与SSPB组比较差异无统计学意义,结果提示超声引导下EOP及SSPB均可用于上腹部手术患者术后镇痛且效果好,不良反应少,而且EOP组神经阻滞操作时间显著短于SSPB组,提示EOP组操作较SSPB组简单,可能与EOP组阻滞部位在胸前区而SSPB组阻滞部位在侧胸壁有关。提示与SSPB比较,超声引导下EOP用于上腹部手术患者术后镇痛且效果好,不良反应少,且操作方便简单。术后镇痛不良反应与围术期阿片类药物使用有显著相关,超声引导可精确定位,罗哌卡因注入肋缘上腹外斜肌表面及深部[10],阻断了上腹部痛觉传导,有确切的镇痛效果,减少术中及术后阿片类药物的应用,降低了不良反应。

本研究结果表明,与C组比较,EOP组及SSPB组PCIA按压次数减少,PCIA总用量减少,舒芬太尼补救镇痛次数差异无统计学意义,提示EOP组及SSPB组两种阻滞方法阻滞范围可能相近。Elsharkawy等[11]通过新鲜尸体行T5～T6的菱形肌-肋间肌阻滞,观察到亚甲蓝的扩散范围为T3～T6,行T7～T8的低位前锯肌阻滞,亚甲蓝的扩散范围为T4～T10,Biswas等[12]采用亚甲蓝20 mL于第5肋间前锯肌深面注射,可观察到亚甲蓝扩散范围是T3～T7,且染料的扩散范围与药物容量及注射位点有关,染料一般向头端和尾端各扩散1～2个节段。本研究SSPB组采用的是T8～T9的注射位点,阻滞后30 min患者的感觉缺失平面主要为T5～T11,与文献研究结果一致[10,13],Wu等[14]低位前锯肌阻滞可有效用于腹腔镜胆囊手术术后镇痛。EOP组阻滞范围为T5～T10,究其原因,锁骨中线第6肋水平是腹外斜肌前锯肌交叉重叠区域,肋间神经外侧皮支出前锯肌进入腹外斜肌,Hamilton等[7]尸体研究结果与本研究结果相似。文献报道在健康志愿者行腹外斜肌肋间阻滞,显示阻滞范围可达T6～T12[15],本研究结果与其略有不同,原因可能与麻醉药物容量有关。

结合上述结果,EOP组及SSPB组两种阻滞方法阻滞范围相近,超声引导下EOP及SSPB均可用于上腹部手术患者术后镇痛且效果好,不良反应少,但是EOP操作时间显著短于SSPB,且EOP仰卧位即可完成,SSPB部分患者需要侧卧下完成,这在繁忙的临床麻醉中具有重要的临床意义。本研究属临床初步探讨腹外斜肌平面阻滞用于上腹部手术后镇痛效果,亦有几点不足之处:本研究为单中心研究,其临床应用仍需大样本多中心研究进一步确认;局麻药给药浓度和容量单一,未能研究最佳浓度及最佳容量,这也是本课题今后的研究方向。本研究结果提示腹外斜肌阻滞是用上腹部手术术后镇痛的有效方式,与Erskine等[16]研究一致。

综上所述,超声引导下腹外斜肌平面阻滞用于上腹部手术患者术后镇痛效果好,不良反应少。