徐莉莉 李晓雅 丁瑾

（河南大学第一附属医院肿瘤内科，河南 开封 475000）

肝癌是临床常见的消化道恶性肿瘤之一，我国范围内肝癌的发病率和死亡率均较高，且多数患者起病隐匿，发病早期无明显临床症状，导致就诊时已进展为中晚期[1]。近年来随着我国医疗技术的进步和发展，肝癌的发现率不断升高，且也有多种治疗方案供患者选择，临床疗效获得一定程度改善[2]。

但部分肝癌患者对疾病的认知不足，且自我管理能力较差，加之疾病所带来的身心不良反应，患者常食欲不佳，所摄入的能量无法维持日常供给，出现营养不良的症状[3]。而在临床常规干预时，患者被动接受各种护理，无法获得较佳的护理效果，无法有效改善营养不良状况[4]。医护患共同决策方案干预实施过程中强调整体性和系统性，将尊重、合作、支持作为主要原则，进而提升患者的自我管理效能[5]。目前该方案常用于对慢阻肺、房颤、肺癌等患者的干预中，但尚未广泛用于肝癌患者的干预中[6-8]。

因此本研究分析了医护患共同决策方案对肝癌患者营养不良的预防效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月至2022 年1 月期间我院收治的118 例肝癌患者作为研究对象，按照随机数表法分为观察组和对照组，各59 例。其中观察组男性34 例，女性25 例；年龄为28～67 岁，平均54.28±5.49 岁；体质量指数（Body Mass Index，BMI）19～27 kg·m-2，平均21.13±1.05 kg·m-2；TNM 分期：Ⅰ～ⅡA 期36 例，ⅡB～Ⅲ期23 例。对照组男性37 例，女性22 例；年龄为26～69 岁，平均55.73±5.12 岁；BMI 为20～28 kg·m-2，平均21.63±1.27 kg·m-2；TNM 分期：Ⅰ～ⅡA 期33 例，ⅡB～Ⅲ期26 例。两组患者上述资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者自愿签署知情同意书。纳入标准：符合《原发性肝癌诊疗规范（2019 年版）》中肝癌的标准诊断[9]，且经临床确诊为肝癌者；年龄≥18 周岁者；预计生存时间≥6 m 者；无肿瘤远处转移者。排除标准：存在药物或营养剂过敏反应者；脂肪代谢异常、糖尿病、哮喘病史者；合并肝性脑病者；合并认知功能障碍或精神疾病者；研究中出现严重不良反应者；中途转院或退出研究者；研究期间自行使用其他影响疗效判定药物者。

1.2 方法

对照组采用常规临床干预。为入院患者积极进行病情评估，并建立病例档案，向患者及家属介绍肝癌相关知识及临床注意事项。与患者及家属展开积极沟通，掌握其心理变化，及时给予心理干预。通过面对面交谈（每周 1 次）、发放宣传手册（入院当日发放）、讲座（每两周 1 次）和观看视频（每周 2 次）等方式展开护理健康教育。观察组在对照组的基础上联合医护患共同决策方案进行干预。（1）组建团队：包括2 名肝胆外科专家、2 名专科护士、1 名专科护士长、1 名护理专家。（2）确定干预方案：针对肝癌患者这一群体，以共同决策为基础，通过文献回顾、头脑风暴、讨论法等，以渥太华决策辅助支持框架为理论基础，设计干预方案。（3）方案实施：①护患阶段：护士长使用医院营养风险筛查2002（Nutrition risk screening 2002，NRS2002）评估患者的营养状况，为其讲解营养不良的临床症状和对生活的影响，告知其造成营养不良的常见因素。告知患者治疗方案的具体情况，对医-患共同治疗决策进行简单介绍，引导患者将自己所重视的问题列出，并由护士整理为表格，如：“我需要进行营养干预？治疗会降低我营养不良的风险吗？临床治疗的风险是什么”等。并进行医患沟通常见问题提示，如：“我有哪些选择？这些选择的优缺点是什么？这些优缺点在我身上的发生概率”等。②医-患阶段：由医师借助研究团队编制的“肝癌患者营养不良的治疗决策辅助工具（医-患阶段使用）”，并在谈话室内与患者谈话。首先明确决策的参与者，其次回顾肝癌及营养不良的关系，对患者进行个体化风险评估，使用NRS2002 评估患者营养不良的风险。通过表格的方式比对各个治疗方案的利弊，选择适合患者的方案，并讨论患者的价值观和选择倾向，借助“渥太华自我效能决策量表”评估患者的决定能力，量表共11 个选项，4 分为“非常有信心”，0 分为“完全没有信心”，评分越高提示做决定的能力越强。通过5道选择题确认患者是否理解，全部答对为理解，同时使用微信群为患者推送营养不良预防的相关知识。

1.3 观察指标

1.3.1 白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白水平

在干预前1 d 和干预结束后1 d 抽取患者5 mL 清晨空腹肘静脉血，自然凝固后以3000 rpm的速率离心15 min，取上清液，使用全自动生化分析仪（德国Siemens）对白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白水平进行检测。

1.3.2 营养状况

营养状况的判断包括使用软尺测量干预前1 d 和干预结束后1 d 患者的上臂中段周径、记录营养不良（白蛋白≤35 g·L-1）患者人数、并以营养风险筛查简表2002（Nutrition risk screening 2002，NRS2002）评分对患者的疾病严重程度、年龄、营养状态进行综合评估[10]，该量表总分为17～28.5分，分数越低提示营养状况越差。

表2 两组营养情况比较（n=59）

1.3.3 肝功能情况

在干预前1 d 和干预结束后1 d 抽取患者5 mL 清晨空腹肘静脉血，自然凝固后以3000 rpm的速率离心15 min，取上清液，采用全自动生化分析仪检测丙氨酸氨基转移酶（Alanine amiotransferase，ALT）、天门冬酸氨基转移酶（Aspartate aminotransferase，AST）水平。

1.3.4 不良反应情况

观察并记录患者在治疗期间的不良反应，包括：白细胞减少、肝功能损害、骨髓抑制，并计算不良反应发生率。

1.3.5 生活质量

生活质量评价量表(Short form 36 questionnaire，SF-36) 量表对患者的躯体、角色、情绪、认知、社会功能进行评估，各项均为100 分，分数越高提示生活质量越佳。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS22.0 软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以例数（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学有意义。

2 结果

2.1 两组白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白水平比较

干预前，两组的白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白水平无明显差异（P＞0.05）。干预后，两组的白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白水平均明显升高，且观察组明显高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白水平比较（，n=59）

表1 两组白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白水平比较（，n=59）

注：与干预前比较，#P＜0.05；与对照组比较，*P＜0.05。

2.2 两组营养情况比较

干预前，两组的上臂中段周径、营养不良、NRS2002 评分无明显差异（P＞0.05）。干预后，两组的上臂中段周径、NRS2002 评分均明显增高，且观察组明显高于对照组（P＜0.05）；两组的营养不良发生率明显降低，且观察组明显低于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组肝功能情况比较

干预前，两组的ALT、AST 水平无明显差异（P＞0.05）。干预后，两组的ALT、AST 水平均明显降低，且观察组明显低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组肝功能情况比较（，n=59）

表3 两组肝功能情况比较（，n=59）

2.4 两组不良反应情况比较

观察组发生白细胞减少10.17%、肝功能损害3.39%、骨髓抑制1.69%，对照组发生白细胞减少11.86%、肝功能损害5.08%、骨髓抑制3.39%，两组患者发生这三种不良反应的情况无明显差异（P＞0.05）。脱发的发生率观察组为16.95%，对照组为22.03%，观察组脱发的发生率明显低于对照组（P＜0.05）。

2.5 两组生活质量比较

干预前，两组的各项生活质量评分无明显差异（P＞0.05）。干预后，两组的各项生活质量评分均明显升高，且观察组明显高于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组生活质量比较（，n=59）

表4 两组生活质量比较（，n=59）

3 讨论

肝癌患者发病早期通常无明显症状，因此多数患者确诊时已为终末期，导致患者的死亡率较高[11]。而肝脏为机体内营养物质代谢的中心器官，因此多数肝癌患者会因肝功能较差而出现程度不同的营养不良[12]。同时肝脏也是物质代谢和能量的重要枢纽器官，患者诊断后的机体应激状态也会进一步影响机体的代谢和内环境平衡，进而影响患者的心理状态，影响食欲，造成患者营养不良，增大死亡率[13]。

本文结果显示干预后观察组的白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白水平均高于对照组，干预后观察组的上臂中段周径、NRS2002 评分高于对照组，营养不良发生率低于对照组，干预后观察组的ALT、AST 水平均低于对照组，干预后观察组的各项生活质量评分均高于对照组。这是由于组内成员均为肝胆外科专科医护人员，对于相关知识的选择和编制更为合理有序，在实时干预的过程中也能够充分尊重患者的知情决策权，将患者由被动信息接受方转变为信息主动求知方，使患者充分发挥了选择权，激励了其承担健康管理职责，改善了临床干预的效果[14,15]。而临床中对于肝癌患者的常规干预通常由护士单一角色实施，常忽略了患者疾病的复杂性和健康教育内容的繁琐性，无法全面顾及和深入渗透相关知识、同时护理人员在实施干预中常以自我为中心，依据自身工作情况安排健康教育的时间和内容，导致患者在接受干预中处于被动地位，仅能够被动和机械的接受信息灌注，主动度和参与度均降低[16,17]。因此肝癌患者经过常规临床干预无法获得充足的营养不良预防相关知识，导致患者营养不良发生率较高。而在本研究中观察组患者在常规临床干预中联合医护患共同决策方案干预，患者在参与医疗保健决策过程中能够获得较多的相关信息，进而受益于共同决策，同时干预方案分为护-患和医-患两个阶段，不仅能够为患者提供疾病及临床干预的相关知识，提前做好决策准备，还能够为患者及时提供疾病状况、利弊情况和治疗选项，指导患者结合自身情况选择适当的决策步骤[18,19]。综上医护患共同决策方案干预能够为患者较好的呈现多个选项，并给予个体化评估，帮助患者充分认识自身需求，提高决策参与度[20]。因此观察组患者干预后对生活、用药、症状、康复、自我监测、情绪等的自我健康管理活动均有较高的管理能力，而脱发为营养不良的常见症状之一，因此干预后观察组脱发的发生率低于对照组。

综上所述，医护患共同决策方案干预辅助常规临床干预能够在一定程度上改善肝癌患者的营养状况和肝功能，降低营养不良和脱发的发生率，改善生活质量。