吴亚楠 卢薇薇

（商丘市第一人民医院，河南 商丘 476000）

肺动脉高压（Pulmonary arterial hypertension，PAH）是指由多种异源性疾病和不同发病机制所致肺血管结构或功能改变，引起肺血管阻力和肺动脉压力升高的临床和病理生理综合征[1,2]。孕妇在妊娠期间会出现诸多正常生理变化，如血容量和心输血量明显增加，机体的血流动力学、凝血机制及机体激素水平发生变化，导致妊娠合并PAH 孕妇发生右心衰竭、心源性休克、恶性心律失常、肺动脉高压危象等并发症的风险增加，对母婴的安全造成了严重影响[3,4]。因此，早期及时诊断并给予针对性治疗对改善妊娠合并PAH 孕妇的母儿结局具有重要的价值。基于此，本研究选取我院62 例妊娠合并PAH 孕妇作为研究对象，分析母儿结局，旨在为妊娠合并PAH 孕妇的临床管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018 年6 月至2021 年6 月我院收治的62 例妊娠合并PAH 孕妇的临床资料。纳入标准：经超声心动图检查确诊为PAH；妊娠期于我院就诊患者；临床资料完整。排除标准：妊娠前存在PAH 者；妊娠结局未知者；精神及认知功能严重损伤者。所有患者中肺动脉收缩压≥80 mmHg 者分为重度组（n=18），肺动脉收缩压为50～79 mmHg 者分为中度组（n=20），肺动脉收缩压为30～49 mmHg 者分为轻度组（n=24）[5]。其中重度组患者年龄21～38岁，平均27.81±2.53岁；孕次1～4 次，平均2.36±0.48 次；初产妇12 例，经产妇6 例。

中度组患者年龄22～35 岁，平均28.03±2.21岁；孕次1～5 次，平均2.09±0.51 次；初产妇13例，经产妇7 例。轻度组患者年龄20～37 岁，平均28.20±2.06 岁；孕次1～4 次，平均2.23±0.35次；初产妇17 例，经产妇7 例。三组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

通过查阅病历、随访患者等方式收集所有妊娠合并PAH 孕妇的临床资料，包括年龄、孕次、产次、PAH 病因、心功能分级、心电图、分娩孕周、足月分娩情况、终止妊娠方式（阴道分娩、剖宫产、医源性流产）、产后转入重症监护病房（Intensive Care Unit，ICU）情况、新生儿体重、新生儿阿普加（Apgar）评分、新生儿窒息情况及转入新生儿重症监护病房（Neonatal intensive care unit，NICU）情况等。

1.3 观察指标

1.3.1 PAH 病因

统计并比较三组先天性心脏病、心脏瓣膜病、围产期心肌病、系统性红斑狼疮、特发性PAH 等病因的发生率。

1.3.2 心功能及心电图

统计并比较三组心功能分级及心电图检查结果，包括：电轴右偏及右心室大发生率。

1.3.3 产妇妊娠结局

统计并比较三组分娩孕周、足月分娩情况、终止妊娠方式及产后转入ICU 情况。

1.3.4 新生儿结局

统计并比较三组新生儿体重、新生儿Apgar评分、新生儿窒息情况及转入NICU 情况。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析。计数资料以例数（%）表示，采用χ2检验；正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，多组间比较采用单因素方差分析，两组间比较采用t检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组PAH 病因比较

妊娠合并PAH 孕妇的主要病因为先天性心脏病，共30 例（48.39%），其中房间隔缺损最为常见。心脏瓣膜病14 例（22.58%），特发性PAH 8 例（12.90%），围产期心肌病5 例（8.06%），系统性红斑狼疮5 例（8.06%）。三组PAH 病因无明显差异（P＞0.05）。见表1。

表1 三组PAH 病因比较（例（%））

2.2 三组心功能及心电图比较

重度组心功能Ⅲ～Ⅳ级率高于中度组、轻度组，中度组心功能Ⅲ～Ⅳ级率高于轻度组（P＜0.05）。重度组电轴右偏率、右心室大率均高于中度组、轻度组，中度组电轴右偏率、右心室大率均高于轻度组（P＜0.05）。见表2。

表2 三组心功能及心电图比较（例（%））

2.3 三组产妇妊娠结局比较

重度组分娩孕周明显早于中度组、轻度组，中度组分娩孕周明显早于轻度组（P＜0.05）。

重度组足月分娩率明显低于中度组、轻度组，中度组足月分娩率明显低于轻度组（P＜0.05）。

重度组医源性流产率、产后转入ICU 率均高于中度组、轻度组，中度组医源性流产率、产后转入ICU 率均高于轻度组（P＜0.05）。

见表3。

表3 三组产妇妊娠结局比较

2.4 三组新生儿结局比较

重度组新生儿体重明显低于中度组、轻度组，中度组新生儿体重明显低于轻度组（P＜0.05）。三组新生儿Apgar 评分、新生儿窒息、转入NICU率无明显差异（P＞0.05）。见表4。

表4 三组新生儿结局比较

3 讨论

PAH 是以肺血管阻力增加为主要特征的病理生理状态，患者病情呈进行加重，可引起右心室后负荷增加，右心室肥大，最终导致右心功能衰竭[6]。既往研究显示妊娠合并PAH 孕妇因右心衰竭及心内分流导致的栓塞、休克和死亡等不良结局，但随着“三胎”政策的实施，患有心瓣膜疾病或先天性心脏病妇女的生育要求不断增加[7,8]。妊娠合并PAH 孕妇早期无典型症状，但病情进展迅速，易引起不良结局[9]。及早诊断妊娠合并PAH对改善孕妇分娩结局尤为重要。临床诊断PAH 的金标准为肺动脉导管插入术，但其属于有创检查，极少用于妊娠期孕妇。现阶段临床诊断妊娠合并PAH 的常用方法为超声心动图检查，具有无创性及良好的显像模式。

有报道显示，妊娠合并PAH 最为常见的原发病因为先天性心脏病[10]。本研究发现，62 例妊娠合并PAH 孕妇中30 例（48.39%）病因为先天 性心脏病，与上述研究结果相符，这一结果提示临床需重视先天性心脏病孕妇。本研究结果显示，轻度组心功能及心电图检查结果均优于中度组及重度组，表明随着PAH 病情加重，孕妇心功能障碍越严重。分析原因为：在妊娠期母体生理变化的基础上，PAH 会导致血容量及心排出量增加，加重心脏负担，严重者甚至出现右向左分流，从而影响心功能分级。现阶段关于妊娠合并PAH 终止妊娠时机尚未达成统一，临床应综合孕妇心功能、原发病因、孕周及严重程度等因素进行针对性管理。近年来国内外研究发现，重度、中度及轻度妊娠合并PAH 孕妇分娩孕周为28～30 w、31～34 w、34～37 w[11,12]。本研究中重度、中度及轻度孕妇分娩孕周分别为 29.25±1.61w、33.29±2.27 w、36.96±1.79 w，也佐证了上述国内外研究结果。这可能是因为：正常妊娠状态下，心输出量在28 w 左右到达最高，孕32～36 w 血容量增加50%左右。PAH 孕妇由于多种原因导致肺动脉阻力升高，而妊娠后血容量增加，回心血量随之增加，右心室负担加重，引发右心衰竭，需及时终止妊娠。

相比之下，轻度PAH 对部分孕妇的影响并不明显，孕妇能适应孕期心输出量的增加，故妊娠合并轻度PAH 孕妇的足月分娩率较高。

目前临床关于PAH 孕妇终止妊娠方式的选择存在分歧，多数学者认为人工流产是孕早期孕妇的主要选择，对于孕中期孕妇可使用乳酸依沙吖啶引产，孕晚期孕妇应选择剖宫产[13,14]。有报道认为，孕晚期孕妇终止妊娠的方式应视病情而定，心功能I级、心脏病妊娠风险I～Ⅱ级者可采用阴道分娩，心功能≥Ⅱ级、心脏病妊娠风险≥Ⅲ级者可通过剖宫产终止妊娠[15]。本研究显示，42 例妊娠合并PAH 孕妇选择剖宫产终止妊娠，分析原因为剖宫产能缩短分娩时间，减少长时间子宫收缩对血流动力学的影响，缓解疼痛及疲劳等引起的耗氧增加。本研究还发现，轻度组产后转入ICU 率远低于中度组、重度组，这可能与中度组、重度组孕妇病情严重，分娩后不良结局风险相对较高有关。对比三组新生儿结局情况发现，重度组新生儿体重低于中度组、轻度组，提示妊娠合并PAH病情加重更易导致新生儿不良结局。

综上所述，妊娠合并PAH 的主要病因为先天性心脏病，随着PAH 病情程度的加重，不良母儿结局风险显著增加，临床需重视妊娠合并重度PAH 的孕妇，应建议其严格避孕或于妊娠早期终止妊娠。