李伟龙 廖红兴 刘展亮 陈嘉裕 黄岭志 黄 略

1 广东医科大学梅州市临床医学院,广东省梅州市 514000; 2 梅州市人民医院脊柱外科(梅州市医学科学院)

痛风是由单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病,痛风石多见于足趾的第一跖趾关节、指、腕、肘及膝关节等处[1]。脊柱痛风石是尿酸结晶盐沉积于脊柱关节内形成的痛风石,临床上较为罕见,可发生于颈椎、胸椎、腰椎各个节段[2],由于该病的临床表现多样,影像学检查阳性率较低且特异性低,早期诊断及治疗较为困难,易与其他椎管内硬脊膜外占位性病变相混淆[3]。因此,本文报道1例压迫腰椎脊髓神经及坐骨神经的脊柱痛风石患者,以期为提高临床对该疾病的认识提供一定的依据。

1 病例资料

1.1 入院情况 患者男性,52岁,反复腰痛伴双下肢麻痛8年余,加重1年,于2022年6月2日入院。患者8年前无明显诱因出现腰背部疼痛、活动受限,伴双下肢麻木、疼痛不适,以行走、弯腰、咳嗽时明显,卧床休息后有所缓解,无畏寒、发热,无肢体抽搐等不适,无排便障碍,中医中药治疗后,症状稍缓解。近1年以来,腰部伴双下肢麻痛明显,无法久站久行,严重影响日常生活,至当地医院予中药、针灸、理疗、小针刀等治疗,效果欠佳。至当地医院行MRI检查示：L4/5椎管狭窄、腰椎间盘突出。现为进一步治疗,收入我科。起病以来患者精神、胃纳可,二便正常,体重无明显改变。

1.2 既往史、个人史及家族史 “痛风”病史30年,否认肝炎史、疟疾史、结核史,患高血压8年,目前服用降压药美托洛尔,血压控制可。否认冠心病史,否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史,28年前因泌尿系结石在我院行“泌尿系结石取石术”,术后恢复良好。否认外伤史、输血史,否认过敏史,预防接种史不详。久居本地,否认血吸虫病疫水接触史,且未到过地方病高发地区,未到过传染病流行地区,未接触过传染患者。否认嗜酒史、吸烟史、常用药物嗜好、麻醉药品嗜好。无工业毒物接触史、粉尘接触史、放射性物质接触史否认冶游史,无性病;已婚已育;否认家族中遗传病史。

1.3 体格检查 T：36.5℃,P：87次/min,R：18次/min,BP：135/75mmHg(1mmHg=0.133kPa)。发育正常,营养良好,自主体位,扶入室,神志清楚,表情自如,查体合作。全身皮肤黏膜无皮疹、黄染、出血点、色素沉着。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅大小正常,无异常面容,眼睑无浮肿,结膜无苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等。无明显肾区叩击痛,肠鸣音正常。肛门生殖器∶外生殖器、肛门、直肠未查。脊柱呈生理曲度,下腰段棘间及椎旁轻压、叩痛,双下肢直腿抬高试验阴性,加强试验阴性,双侧股神经牵拉试验阴性。双下肢肌力、肌张力正常,双侧膝、跟腱反射正常引出。巴氏征等病理反射未引出。

1.4 辅助检查 尿酸646.0μmol/L(120～420μmol/L),肌酐109.5μmol/L(44～97μmol/L),尿素氮8.84mmol/L(2.9～8.2mmol/L),甘油三酯2.15mmol/L(0.28～1.70mmol/L),总胆固醇7.77mmol/L(3.6～5.0mmol/L),低密度脂蛋白胆固醇4.45mmol/L(2.07～3.10mmol/L),血红蛋白89.0g/L(130～175g/L),血小板373.0×109/L(125～350×109/L),红细胞沉降率81mm/h(0～15mm/h)。甲状腺功能试验、C-反应蛋白、肿瘤标志物筛查均于正常值范围。腰椎CT显示：L4/5膨出并突出(左侧椎间孔型),椎间盘上下缘椎体许莫氏结节形成;L5/S1椎间盘膨出并突出(中央型),见终板炎;腰椎体骨质增生;L4～5椎水平黄韧带增厚并多发结节状钙化灶,相应椎管实变窄;见图1。腰椎MRI显示：腰椎骨质增生及局部脂肪沉积,部分椎小关节退弯,L3～5椎体Schmors结节形成,腰椎间盘变性,L4/5椎间盘肢出并突出(中央型),相应水平椎管狭容,L5/S1椎间盘膨出并突出(中央型);见图2。

图1 腰椎CT检查

图2 腰椎MRI检查

2 诊断及治疗过程

临床诊断为腰椎椎管狭窄、腰椎间盘突出、痛风。未见手术禁忌,于2020年6月5日行腰椎后路椎管减压、病灶清除、椎间盘髓核摘除、脊神经松解、植骨融合、内固定。患者麻醉后,以L5棘突为中心作背正中切口约10cm。逐层切开皮肤、皮下组织顶腰至关节水平。经C臂影像增强器透视证实L4～5、L5～S1间隙。按椎弓根钉常规置钉方法操作,在L4、L5分别打入长度45cm、直径6.5cm椎弓钉各两枚,在S1分别打入长度40cm、直径6.5cm椎弓钉各两枚,C形臂影像增强器透视证实位置正确。棘突咬骨钳咬除L4棘突,椎板咬骨钳咬除L4椎板清除黄韧带,显露硬膜囊,见小韧带、后纵韧带等多处外痛风石样物形成;椎管内硬膜外痛风石压迫硬膜囊,并粘连严重,脑脊液漏,L4/5椎间盘向后侧方突出,相应水平硬膜受压,仔细剥离椎管内硬膜外痛风石样物,解除硬膜囊压迫(见图3);袖经根拉钩牵开L5神经根,尖刀切开启纵韧带,椎间盘绞刀清除L4/5椎间盘,终板刮匙刮除L4下软骨板及L5上软骨板,椎间盘融合器试模测量合适长度融合器,植骨准备完毕。取合适长度推间融合器,内填塞椎板棘突咬碎的骨屑,植入L4/5间隙;截取椎弓根系统连接棒两根预弯后置入,适当加压,锁紧螺帽,经C臂影像增强器透视证实内固定物植入位置理想,探查见硬膜囊及神经根已经松解。用大量生理盐水冲洗,严密止血,放置引流管后逐层关闭。术后痛风石样标本2块,大小为1.0cm×1.0cm×0.5cm,灰黄淡红色,质中,局部呈粉末状,其内有少许骨组织(见图4);病理检查符合痛风石伴异物肉芽肿反应(见图5),确诊为痛风石。术程顺利,术后预防感染、抗炎止痛、营养神经、制酸、脱水消肿等对症支持治疗,背部切口愈合良好,共住院10d。

图3 手术过程中剥离椎管内硬膜外痛风石

图4 术后痛风石样标本

图5 术后痛风石样标本病理诊断符合痛风石伴异物肉芽肿反应

3 讨论

脊柱关节血液循环快速,温度也比较高,尿酸盐结晶沉积的可能性比较小,患者不易出现脊柱关节痛风。但若出现脊柱退变,或因外伤导致脊柱受损,局部血液供应变差,就会增加尿酸盐沉积在脊柱关节的可能性,形成脊柱痛风石[4],脊柱痛风主要表现为腰背疼痛,除还会因为痛风石压迫脊柱神经而导致神经压痛和神经功能损害[5]。目前国内外报道的脊柱痛风石病例并不多见,涉及颈椎、胸椎和腰椎部位,以脊柱单处痛风石多见[6],其中颈椎发生痛风石的概率为29%,胸椎为17.8%,发作概率最高的腰椎为48%[7]。本案例为52岁男性患者反复腰痛伴双下肢麻痛8年余,加重1年,入院时尿酸水平为646.0μmol/L,由于年龄较大、尿酸水平控制不佳,病程较长,椎体退变加速,尿酸结晶易沉积。

既往报道[8]显示,脊柱痛风石患者大多伴有痛风病史,尿酸水平高,可以作为诊断脊柱痛风石的标准之一。影像学检查是诊断脊柱痛风石的常规手段,X线检查表现无特异性[9];尽管MRI对脊柱痛风石的阳性检出率较高,但是特异性仍较低,通过本案例结合以往报道,脊柱痛风石在T1WI为低或等信号、T2WI为低或等或高信号,增强MRI为不均匀或均匀的增强信号,但是其非特异性表现常与其他脊柱占位性疾病相混淆,增加了诊断的难度[10]。有学者[11]认为,CT诊断脊柱痛风石的敏感性、特异性更高。椎体、椎板或关节突的骨质破坏和侵蚀,痛风石表现为软组织影,或伴有钙化是普通CT诊断脊柱痛风石的影像学表现。有研究[12]发现PET-CT能显示脊柱痛风石周围组织对葡萄糖摄取量增高,但是用于痛风的临床诊断可能性小。双源CT能够对痛风石体积进行精确测量,诊断痛风的敏感度、特异性可以达到92%和86%[13],但是对脊柱痛风石的诊断应用并不多见。所以,脊柱痛风石的影像学表现多样化,特异性不高,通过本案例结合以往研究结论,认为组织病理学检查是诊断脊柱痛风石的金标准。临床上对于脊柱痛风石的治疗包括药物治疗和手术治疗。有学者[14]报道药物治疗能够使脊柱痛风石逐渐消失;但是大部分学者认为,对于脊柱痛风石须采取手术治疗,才能保证远期疗效[15]。本文清除了剥离椎管内硬膜外痛风石,解除硬膜囊压迫,改善了临床症状,效果理想。

综上所述,病理学是诊断脊柱痛风石的金标准,对于有神经症状的患者,手术治疗是主要选择,且临床效果好。