姚汉青 于浏 黄佳悦 肖飞

去氧肾上腺素是产科腰麻期间预防和治疗低血压的一线药物，然而去氧肾上腺素在升高血压的同时常伴随有产妇心率减慢和心输出量（cardiac output，CO）降低[1-4]。产妇CO 降低可以引起胎盘灌注不足，甚至胎儿宫内窘迫；去甲肾上腺素或间羟胺不仅能够兴奋α 受体，而且对β 受体有较弱的激动作用。有研究发现，与去氧肾上腺素比较，去甲肾上腺素在维持血流动力学指标稳定的同时，能够降低心动过缓的发生率[5]，但也有文献报道去甲肾上腺素不能降低心动过缓的发生率[6]。间羟胺因其具有微弱的β1肾上腺素受体激动的作用，可以对抗强α 受体激动剂导致的反射性心动过缓和CO 降低，在预防低血压的同时也可改善胎儿的酸碱平衡状态[7-9]。目前关于间羟胺预防和治疗产科患者腰麻期间低血压的研究较少。因此，本研究观察了间羟胺对腰麻下剖宫产术中产妇及血流动力学指标的影响，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择嘉兴市妇幼保健院2019年9月至2020年3月单胎足月产妇80 例，美国麻醉师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ～Ⅱ级，年龄20～35 岁。排除标准：前置胎盘，胎盘植入，两次以上剖宫产史，合并心脑血管疾病、妊娠相关高血压及椎管内麻醉禁忌证。按随机数字表法分为间羟胺组和去氧肾上腺素组，每组40 例。两组产妇年龄、体重、身高及孕周比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经本院医学伦理委员会批准，所有产妇均签署知情同意书。

表1 两组产妇年龄、体重、身高及孕周的比较

1.2 方法 所有产妇术前禁食8 h、禁饮2 h，且无术前用药。入手术室后采用BioZ.com 无创血流动力学监测仪（美国Cardio Dynamics 公司，型号：BZ-4575）监测心电图、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、脉搏血氧饱和度（oxygen saturation，SpO2）、心率（heart rate，HR）、CO 及外周血管阻力（peripheral vascular resistance，PVR）。采用鼻导管吸氧，氧流量3 L/min。上肢开放18G 静脉导管通路，两组均无预负荷，静脉输注乳酸钠林格注射液10 ml/（kg·h）直至手术结束。产妇取左侧卧位，经L3～4间隙硬膜外穿刺成功后，置入26G 腰麻针，回抽见脑脊液后向蛛网膜下隙注入0.5%重比重布比卡因（上海禾丰药业有限公司，规格：5 ml∶37.5 mg，批号：731900601）注射液10 mg（0.5%重比重布比卡因注射液制备方法：取0.75%布比卡因注射液2 ml+10%葡萄糖注射液1 ml 混合制备而成），然后将硬膜外导管向上置入4 cm 并固定，迅速转平卧位。当蛛网膜下隙注射布比卡因时，间羟胺组开始静脉持续输注间羟胺1.5 μg/（kg·min）[10]（北京市永康药业有限公司，规格：1 ml∶10 mg，国药准字：H11020586，批号：19050938），去氧肾上腺素组开始静脉持续输注0.5 μg/（kg·min）去氧肾上腺素[6]（上海禾丰药业有限公司，规格：1 ml∶10 mg，批号：07190702），当收缩压＞140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）时停药。通过湿棉球测试感觉阻滞平面达到后行子宫下段剖宫产术，胎儿娩出后静脉滴注5 U 缩宫素（南京新百药业有限公司，规格：1 ml∶5 U，批号：11904102），并采集脐动脉血行血气分析。记录鞘内注射至胎儿娩出时间、新生儿娩出后1、5 min 时的Apgar 评分。当产妇HR＜60 次/min，静脉注射阿托品0.3～0.5 mg。两组产妇均在腰麻下完成手术，未追加静脉镇痛剂。

1.3 观察指标 测量感觉阻滞最高平面即麻醉平面，观察并记录两组产妇麻醉前5 min（T0）、鞘内注射5 min 后（T1）、切皮（T2）和胎儿娩出后即刻（T3）不同时点的血流动力学指标（MAP、HR、CO、PVR）。记录鞘内注射至胎儿娩出时间和胎心变化情况，记录并发症的发生情况（低血压、心动过缓、恶心、呕吐及新生儿酸血症等）。产妇低血压定义为收缩压低于基础值20%或90 mmHg，窦性心动过缓定义为HR 低于基础值的80%，窦性心动过速定义为HR 高于基础值的120%。新生儿酸血症定义为脐动脉pH＜7.2。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0 统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用重复测量数据的方差分析。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇麻醉平面、鞘内注射至胎儿娩出时间、Apgar 评分及新生儿脐动脉pH 的比较 两组产妇麻醉平面、鞘内注射至胎儿娩出时间、1 min 和5 min Apgar评分及新生儿脐动脉pH 比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组产妇麻醉平面、鞘内注射至胎儿娩出时间、Apgar 评分及新生儿脐动脉pH 的比较

2.2 两组产妇血流动力学指标的比较 两组产妇T1时点的MAP、HR 及PVR 与T0时点比较均显著下降，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；T1时点两组间MAP、HR、CO 及PVR 比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；间羟胺组T2、T3时点的MAP、HR、CO 及PVR 均高于去氧肾上腺素组，两组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组产妇血流动力学指标的比较

2.3 两组产妇并发症发生情况的比较 两组产妇恶心、呕吐、心动过缓、低血压、心动过速及新生儿酸血症发生率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），但去氧肾上腺素组心动过缓发生率明显高于间羟胺组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组产妇并发症发生情况的比较[例（%）]

3 讨论

本研究采用持续输注间羟胺预防和治疗剖宫产术腰麻后低血压时发现，与去氧肾上腺素比较，间羟胺能够增加腰麻下产妇MAP、HR、CO 及PVR，降低心动过缓发生率，但不能降低术中低血压，恶心、呕吐发生率。

间羟胺为α1受体激动剂，对β 受体的作用十分微弱，其作用与去甲肾上腺素相似。间羟胺是一种传统的血管活性药物，可用于产科麻醉中低血压的治疗[11]。虽然间羟胺为α1受体激动剂，但其对β 受体也可以激动，间羟胺的β-受体激动可以抵消血压升高时的反射性心率减慢，这可能是导致本研究中间羟胺组心动过缓率低于去氧肾上腺素组的原因。本研究鞘内注射局麻药的同时静脉注射间羟胺或去氧肾上腺素，显示两种药物均可以明显降低产妇低血压及恶心、呕吐发生率。本研究还发现，鞘内注射后5 min，两组MAP、HR、CO 及PVR 在T1时点比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；但是T2、T3时点间羟胺组MAP、HR、CO 及PVR 均高于去氧肾上腺素组，两组间比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。这可能时由于间羟胺作用于α1受体，使外周小血管收缩引起血压升高，同时β 受体轻度激动使心脏收缩力加强，CO 增加，HR稍加快。剖宫产术中恶心、呕吐的发生多与低血压有关，因此血压过低，容易刺激脑中枢系统引起恶心、呕吐的发生。

本研究中两组胎儿均未发生酸中毒。脐动脉血pH 值是反映新生儿是否窒息的敏感指标。间羟胺可以轻度激动心脏β 受体[9]，使脐静脉血管扩张，但去氧肾上腺素组胎儿脐动血pH 值与间羟胺组比较差异无统计学意义。虽然本研究中间羟胺组T2、T3时点CO 高于去氧肾上腺素组，两组间差异有统计学意义；但两组新生儿5 min Apgar 评分均大于9 分，差异无统计学意义。因此，以上数据结果均表明间羟胺对新生儿无不良影响。

综上所述，与去氧肾上腺素比较，间羟胺能够增加腰麻下产妇MAP、HR、CO 及PVR，降低心动过缓发生率，但不能降低术中低血压、恶心、呕吐发生率。间羟胺是一种预防和治疗产科腰麻低血压的替代药物。