黄明莉

全面预算管理是医院内部管理的重要工具，在提升现代医院管理水平中发挥显著优势。但真正实施全面预算管理的过程中仍存在较多的难点，包括医院运行成本高、铺张浪费、内部管理缺乏控制力、缺少对外适应性等。解决医院预算管理中的问题，优化预算管理体系，是合理计算成本和效益，实现医院科学化、精细化管理的基础。近年来，许多医院开始重视全面预算管理，本研究结合全面预算管理在医院管理中的应用经验和初步研究，从医院预算管理体系优化的必要性、现状和问题，探讨建立科学的全面预算管理体系思路，逐步实现医院的精细化管理。

医院预算管理体系优化的必要性

近年来，医院的日常经营管理中开始加强对预算管理体系的关注。自原卫生部、财政部颁布《医院财务制度》以来，医院财务活动有了基本依据。随着会计控制工作的规范，医院预算管理工作开始往科学化和精细化的方向发展。但由于没有系统深入的全面预算应用研究作为指导，医院全面预算管理的应用存在较多的问题。同时，在医院内部竞争机制中，由于相关管理和预算制度不够健全，影响了工作效率，阻碍了医院的发展进步。目前医院在实施预算管理中的部分环节不具备经济效益和成果，医院精细化管理水平低下。

全面预算适用于医院及其内部各责任科室，可使各科室、部门保持良好的关系，结合医院自身特点细化、完善和补充部门预算，强化医院经济建设的控制和监督。全面优化医院预算管理体系，可合理有效地利用医院整体经济资源，并且能协助有效控制医院内部成本费用，实现资源的转化和合理利用率。同时，对预算管理体系进行整合和优化，可帮助医院适应不断发展和变化的环境，协调医院全面发展。确定医院全面预算管理体系中的优化思路，可提高医院经济效益和促进医院健康持续发展。

医院预算管理体系中的问题

一、目标权责不明确

医院管理人员并未重视医院发展战略目标和预算成本的统一，仅注重医院战略发展目标，一味地考虑成本和效益，而未充分保障医院内部各部门、科室人员的薪资待遇，造成预算结果存在较大的误差。医院对于预算管理相关工作人员职责和内容的安排不合理，導致预算管理工作出现职责不明确、工作卡壳、脱节等情况。各岗位人员不了解具体管理办法和流程，更无法实施相关流程和方法，大家对医院预算和成本控制的实施办法、重要性并未引起重视。相关工作人员在对预算进行管理和控制时，受内外部原因的限制，数据多存在不真实性，并不能实现内部的有效控制，无法落实预算管理的具体要求。总的来说，目前大部分医院在预算管理中的实际效果并不好，大多是从表面上追求预算管理工作的完成。

二、执行过程无保障

医院预算管理涉及多步骤、多环节，也牵涉到各个部门和科室，而医院业务科室也较多，各类诊疗项目成本的组成及相关要求的差异较大，因此在执行过程中存在较多的阻碍。在预算管理中，预算管理部门参与前期资料收集、整理及下达环节，但下达给业务科室的预算目标，往往存在并未考虑医院整体控费目标等问题，同时管控过程中未结合病种成本、医疗路径和诊疗行为进行全面分析，导致预算管理所需数据信息的真实性和准确性存在较大的问题。另外，医院可能还存在在大型医疗设备的采购上由于只专注部门层面的成本效益评估而忽视了医院的公益性目标等问题，预算仅停留在财务部门，在成本动因变化和预算执行的过程中往往存在较大的不准确性。由于未建立全面的信息管理系统，信息之间的传递和部门间的联动较为缺乏，在执行流程上不够直接精准。

三、编制内容不全面

医院在预算管理活动中需要严格执行国家医改政策，确保人均诊疗、药物、手术等费用在合理范围内，另外还需要考虑自身的成本效益比，因此在此过程中涉及多目标和多元化的管理。但是由于缺乏全面多元化的管理体系，在具体的预算编制中，实际并未达到管理目标，预算目标和实际执行及医院长远目标上仍存在较大的差异性。医院预算管理中进行预算编制时，并未充分考虑编制对象和内容来开展工作，大部分人员并不清楚自己的工作内容，对预算管理、财务预算、科内预算混淆，导致预算和实际存在较大的偏差。另外，对于预算的编制过程仅停留在形式上，并未对预算内容进行考察，报表的可行性和精准性有待考究。对于预算中可能存在的特殊项目，部分预算不符合医院经营过程中的实际情况，预算编制内容无法全面反映医院业务支出和收入，对预算工作的开展不具有指导意义，甚至可能导致资源和资金的浪费。

四、考核评价不合理

考核对于预算的管理和持续改进具有重要意义，但是由于医院管理人员对预算绩效认识不足，考核机制不完善，考核过程不够公开透明，导致考核制度很难执行。大多数医院未将预算管理和科室个人绩效结合，聚焦于医疗服务费用收入方面，不考虑科室的特殊性、人员本身的水平和工作量，实施起来会有一定的难度。有些医院仅对项目预算进行简单的绩效考核，而未对全面预算绩效进行考核，管理深度不够，缺乏完整的符合科室利益及医院总体预算目标的考核体系，加上没有相应的激励作用，考核并不能达到预期目标。未能建立高效的考核反馈制度，预算绩效考核目标衔接容易出现中断，加上没有问题反馈制度，无法及时解决问题。同时，落后的人工填报系统对数据进行汇总，可能存在差错、报表内容不明晰不直观等问题，使预算管理人员的工作难度增加；医院员工对预算管理工作产生抵触，无法真正实现预算考核。

医院预算管理体系优化思路

一、明确管理目标及权责

随着医疗体制改革不断深入，医院应适应市场的变化制定适合医院发展的战略目标和策略。大多数医院权责不明确，员工不重视部门责任，认为责任与自己无关。只有部门的所有员工都参与到目标预算中来，才能重视预算和目标的统一和实现。因此，明确权责在于职能闭环和权责清晰。在管理范围内，有完整的结果导向链条；而员工在实施过程中，就会主动去考虑各必要环节或职能能否在自己的掌控之中，最大程度调动主观能动性。同时，对于跨部门之间的不确定因素也能有效避免，每个人都能收获个人成果。对于预算的工作职责和义务的确定应做到全员覆盖，体现层层签订、人人有责的管理，形成良好的工作氛围。医院应制定预算总体目标，总体目标和个人目标均应明确和清晰，具有可实践性和可重复性。

医院内部应权责明晰，每个员工必须明确自身职责，所有人员都应对目标负责。将目标进行分解，确定工作目标和工作责任，确保人员的权利得到保障和实现，促进全员為实现目标而努力。建立明确有效的组织架构，确定预算管理和执行人员的工作内容和职责，达到目标和责任统一的原则。在管理过程中，明确追究责任，问责制必须是点对点、一对一，没有空白和灰色区域。监督各岗位人员的职责和执行力，强化奖惩机制，充分调动员工工作的积极性。确定相关职责制度后，应加强对预算管理人员的培训，提高其对预算管理的认识和重视度，发挥监督的作用，强化预算权责的落实。定期开展理论培训，让工作人员充分了解和认识预算管理，帮助工作的有效执行。同时，强化跨部门信息沟通机制，对各部门工作内容和完成情况进行合理的分析和指导，实现各部门之间的共同发展。管理者要知人善用，把合适的人放在合适的位置上；要积极培养人才，帮助人才成长。

二、完善预算管理制度

预算管理人员应高度重视预算管理各项工作，借鉴国内外先进经验，并借助相关专业人士的培训，完善预算管理制度。对于预算编制和预算执行、通报制度进行优化，设定一定的考核机制，如年末进度达不到60%的专项业务费和项目支出应单独讨论，是执行方在执行过程中由于工作能力弱无法完成的应该予以通报，并于次年减少预算的安排和降低绩效提成等。按照科室特点进行经费的足额安排、核定日常公用经费和专项公费，建立完善的预算编制工作制度，结合各科室部门的绩效考核机制，同时根据上级重点工作和医院长远发展目标来确定预算管理方案。同时，建立以医院管理人员为组长、各科室负责人为组员的预算执行监督小组，全面发挥预算监督职责和要求。同时，对数据的监管可通过信息化系统进行动态监控记录，实现数据监控和数据分析，并主动加强预算执行动态监控，对于部分执行不到位的部门应予以相关的督促，并制定相应的措施进行改进。

三、落实预算管理全面化

全面预算管理是以预算为主线，对医院的经济资源和非经济资源进行规划、配置、组织、协调、控制及评价等系列活动，进而实现组织目标。对于预算管理首先应有明确的目标、方案及资金，对于资金的安排、标准及要实现的目标进行合理安排，保证预算计划符合实际并具有可操作性。全面在于收入支出全口径、全员知晓并严格执行，同时对于经济活动全过程、全方位进行监督管理。全面预算中对于各部门人员的管理主要包括：对医疗、科研、教学、管理及保障等各项工作应有全方位的预算管理，医技、临床及职能部门的经济活动都要参与到预算活动中来，确保全面实现预算管理。管理的最终目的是实现目标和长久化发展，因此在预算前期应考虑投入产出比，确保医院目标的实现和运营效率的提升；同时遵循动态的PDCA循环原则，紧紧围绕目标和矛盾方面，持续改进，不断优化。预算管理部门应加强自身能力建设，能合理运用预算实现增加收入和降低成本的要求，同时实现医院的长久发展。在预算管理中，可通过预算信息支撑和转移成本的方式，来全面实施预算绩效管理。

四、优化预算管理的考核评价

预算执行情况应受各科室部门的监督，此过程中需对相关活动做出考核评价。医院应明晰管理目标和财政关系，建立有效激励、竞争公平有序的管理体系，强调各部门预算支出的要求，做好重点工作和统筹兼顾。健全激励约束机制，全面保障预算绩效管理，有效推动医院预算管理现代化和部门决策科学化。同时，加强预算管理体系的完善，利用现代化工具实现预算管理更精细化和准确化统计，通过搜索、筛选等手段快速找到所需的重点预算项目，推动预算管理质量的发展。医院应对自身经济管理水平有清晰的认识，不断挖掘有限支出的无限潜能。

在执行预算时，应本着利益相关的原则，如明晰产权来保护医生的临床医学技能这一财产，更好地发挥医生这一关键主体的作用。在复杂的科室可分工实现人人负责，同时界定各类利益相关方义务和权利的基本范围，逐步形成医院管理部门统筹领导、财务部门组织协调、各单位和部门全面评价的管理模式。在预算考核中，并不是一味地完成预算执行目标，而是要结合科室实际和潜力来构建多维度的预算考核指标体系，同时兼顾业务水平、长期发展和预算，实现以人为本的预算管理机制。可以利用信息化系统动态监督各部门预算执行情况，确认各部门和各科室的预算指标、职责及义务，制定差异化考评机制，全面评估工作绩效、能力及贡献，落实问责制，并给予相应的奖惩。

目前医院预算管理中仍存在较多的难点和问题，包括目标权责不明确、执行过程无保障、编制内容不全面和考核体系不完善等。针对医院预算管理中存在的这些问题，应完善相应的预算管理制度，明确权责利，不断落实预算管理的全面化，并强化相关的考核评价制度，可实现医院预算管理的长久开展，促进医院管理精细化和全面化发展。

（作者单位：广东省第一荣军医院）