赵 寅 催 浩 秦光华

郑州大学附属中心医院骨科 (河南 郑州 450000)

半月板是重要膝关节构成结构之一，位于胫骨平台、股骨髁之间，具有吸收震荡、润滑关节、维持关节稳定作用[1]。一旦出现半月板损伤可引起绞锁功能障碍与膝关节疼痛，而维持半月板完整则能防止膝关节软骨退变，降低骨关节炎患病风险[2]。盘状半月板是一种异常状态，尤以外侧较为常见，临床特征主要为体部肥大，呈圆盘状。因半月板无必要神经、血管等营养供给，受损后一般预后不佳，传统保守治疗难以达到理想效果，故多建议行手术干预[3]。关节镜手术因并发症少、创伤轻、恢复快，深受临床医师与患者青睐[4]。然而长期临床实践表明，关节镜术后仍有患者可能发生明显疼痛，延迟术后康复，影响预后[5]。而目前针对关节镜术后疼痛发生的危险因素尚缺少大量数据支持。为此本文通过分析膝关节盘状半月板损伤关节镜术后疼痛对膝关节功能的影响，并探讨疼痛相关危险因素，旨在为临床完善半月板损伤康复治疗方案提供一定依据。报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料选择2018年5月至2021年11月我院83例膝关节盘状半月板损伤患者。其中女34例，男49例，病程3个月～2年，平均(1.05±0.32)年，年龄23～45岁，平均(34.28±5.16)岁，患肢：36例左膝，47例右膝，损伤部位：25例内侧半月板，58例外侧半月板。纳入标准：关节镜下证实盘状半月板；磁共振成像可见矢状位蝴蝶结样消失，半月板体部增厚；具有明确外伤史，关节功能存在不同程度受损；知情研究，签署同意书。排除标准：下肢手术史或膝关节手术史；慢性骨性疾病、先天性骨性疾病；合并血液系统病、恶性肿瘤、脏器功能严重障碍；半月板附近血供区急性撕裂，需保守治疗。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所有患者均行关节镜下半月板修补缝合术或半月板成形术。

1.3 疗效评定标准[6]优：无疼痛表现与不适体征，膝关节活动正常；良：无不适体征，膝关节活动正常，运动时偶有疼痛；可：运动时伴随中轻度疼痛，仍存在一定不适体征，膝关节活动正常；差：膝关节活动受限，运动时伴随中重度疼痛，休息时仍可感到轻微疼痛。

1.4 观察指标(1)术后3个月评价疗效。(2)采用膝关节国际通用评分[7](IKDC)、Lysholm评分[8]评价术前、术后1个月、术后3个月膝关节功能。IKDC是评价主观情况，共10个题目；而Lysholm主要对下蹲、上下楼、肿胀、疼痛、不稳定、绞锁、需要支持、跛行进行评分，满分均为100分，评分高提示膝关节功能良好。(3)分析关节镜术后疼痛对膝关节功能的影响。疗效中优、良纳入无痛组，可、差纳入疼痛组。(4)单因素分析疼痛相关因素，(5)疼痛的多因素分析。

1.5 统计学方法采用统计学软件SPSS 25.0处理数据，计数资料以例数描述，χ2检验，计量资料以(±s)描述，t检验；影响因素采用Logistic回归分析。均采用双侧检验，α=0.05。

2 结 果

2.1 疗效83例患者行关节镜手术疗效优、良、可、差占比依次为71.08%(59/83)、19.28%(16/83)、7.23%(6/83)、2.41%(2/83)，优良率为90.36%(75/83)。

2.2 Lysholm评分、IKDC评分术后1个月、术后3个月患者Lysholm评分及IKDC评分均较术前高，且术后3个月评分较术后1个月高(P＜0.05)，见表1。

表1 术前术后Lysholm评分、IKDC评分比较(分)

2.3 关节镜术后疼痛对膝关节功能的影响疼痛组Lysholm评分、IKDC评分较无痛组低(P＜0.05)，见表2。

表2 关节镜术后疼痛对膝关节功能的影响(分)

2.4 疼痛的单因素分析两组性别、年龄、患肢、损伤部位、手术方式及吸烟、饮酒比例无显著差异(P＞0.05)；疼痛组病程、开始负重时间、体质量指数(BMI)及术后冷敷、滑膜切除、混合性撕裂情况情况与无痛组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 疼痛的单因素分析

2.5 疼痛的多因素分析以术后疼痛为因变量，表3中差异有统计学意义的项为自变量(赋值结果见表4)，纳入Logistic回归模型，结果显示，病程＞1年、BMI≥24 kg/m2、混合性撕裂、术后未行肢体冷敷、滑膜切除、开始负重时间＜6周是关节镜术后疼痛的独立危险因素(P＜0.05)，见表5。

表4 赋值

表5 半月板损伤患者术后疼痛的Logistic回归分析

3 讨 论

半月板损伤是一种不可逆损伤，主要表现为半月板增大、增厚，可诱发运动疼痛、交锁症状，若未及时诊治，损伤持续进展，会直接降低患者生存质量。随临床对半月板功能研究的逐渐深入，其保护膝关节作用得到重视，尽可能保留半月板正常功能及组织结构已成为运动损伤治疗共识[9]。另随半月板缝合装置与关节镜技术进步，半月板损伤治疗中涌现出多种手术缝合方式。

随现代医学发展，关节镜手术逐渐成为修复半月板损伤主要术式，其主要包括半月板成形术与修补缝合术，其中严重损伤者宜行半月板成形术，关节镜下能明确损伤部位具体情况，实施部分重建及切除，且能尽量暴露正常半月板形态，减轻膝关节疼痛，防止损伤[10]。半月板修补缝合术应用范围广，一般针对血运良好、红区边缘裂的年轻人，行关节镜修补，能避免损伤纤维环组织，保留正常组织结构，维持半月板吸收震荡功能，缩短半月板轴向应力恢复时间，促进康复[11]。

郑守超等[12]研究指出，关节镜半月板成形术能有效改善半月板损伤患者关节生理功能，减轻疼痛，提高疗效。何大鹏等[13]研究发现，关节镜半月板缝合修补术对半月板桶柄样撕裂治愈率可达97.78%，且可减少并发症发生，加速膝关节功能恢复。.本研究显示，盘状半月板损伤患者行关节镜手术总优良率为90.36%，且术后IKDC评分、Lysholm评分明显增加，且随时间延长，评分呈显著上升趋势，与上述结果相符。提示关节镜手术治疗盘状半月板损伤效果良好，能显著改善膝关节功能。

疼痛是最常见半月板损伤术后并发症，与炎症与术中损伤有关，不仅会降低舒适度，且会延迟术后康复。本研究发现，术后3个月疼痛组Lysholm评分、IKDC评分较无痛组低。表明关节镜术后患者仍可能发生疼痛。因此需积极预防。本文进一步对关节镜术后疼痛进行单因素分析及Logistic回归分析，结果表明，病程＞1年、BMI≥24kg/m2、混合性撕裂、术后未行肢体冷敷、滑膜切除、开始负重时间＜6周是关节镜术后疼痛发生的独立危险因素。分析原因如下：(1)半月板血供主要来自临近毛细血管，因其无血供解剖特征，损伤半月板自我修复能力差，若未及时治疗，病情进行性加重可能增加关节软骨损伤及膝关节功能紊乱风险，甚至可能诱发骨性关节炎，延迟术后康复[14-15]。(2)BMI是客观性人体胖瘦评价指标，BMI不同人体膝关节平均压力有明显差异，BMI高可使膝关节承担更多冲击，单位面积软骨需承载更高压强，下肢肌肉相应承载负重更大，从而可增加软骨损伤概率，继发疼痛。(3)混合性撕裂类型复杂，程度较重，累积破损面积与范围广，易损伤血管分布稀疏白区，加重半月板损伤程度，而单一撕裂白区组织累及较少。因此混合性撕裂术后更易诱发疼痛体验，影响功能改善。(4)术后冷敷能减少血供量，缓解关节肿胀，且能抑制部分神经末梢兴奋性，降低疼痛发生率，促进康复[16]。(5)滑膜切除多者常伴有严重滑膜增生，关节腔内炎症更重。(6)组织修复是一个长期过程，术后过早负重行走，半月板可能无法得到充足修复时间，且易发生再次裂伤、移位，影响半月板承载能力及伤处愈合。

综上所述，关节镜手术治疗盘状半月板损伤疗效可靠，能明显改善膝关节功能，但其术后疼痛会一定程度影响膝关节功能恢复；术后疼痛危险因素较多，如病程长、BMI大、混合性撕裂、未行肢体冷敷、滑膜切除、过早开始负重。