桑伟伟 梁 钢 石 丹

1 病历摘要

患者，男，79岁，因“左侧面颊部黑色斑丘疹1年余”于2020年10月来我院就诊。患者自述40余年前左侧面颊部出现直径约2 mm大小“黑痣”，未突出皮肤表面，未增大，未曾破溃出血，无疼痛及瘙痒不适。患者由于年龄较大且无平时生活照，证件照肉眼未见明显黑色斑疹。入院前一年在当地某医院行二氧化碳激光点痣，两个月后黑痣再次出现，期间未予任何治疗，后左侧面颊部“黑痣”逐渐增大并突出皮肤表面。近1年来，原有皮损增大成直径约为10 mm大小黑色斑丘疹，周边出现大小不一、形态相似的皮损。患者发病以来体重无明显变化，否认家族中有类似病史。

皮肤科检查：左侧面颊部可见散在大小不一黑色斑丘疹，最大直径约10 mm，最小约为针尖大小，表面凹凸不平，部分融合，表皮未破溃，无明显渗出滋痂，触之质稍硬，无触痛（图1）。实验室及相应辅助检查未见明显异常。皮肤活体组织检查：黑色素瘤细胞形态多样，大小不一，肿瘤细胞呈编织或漩涡状、巢状、束状、腺泡状浸润性生长；细胞异型性明显，胞浆内见黑色素颗粒。免疫组化示：肿瘤细胞强表达S-100、HMB-45及Melan-A，不 表 达CK（pan）、EMA及LCA，Ki-67增殖指数存在异质性，热点区域约80%阳性。病理诊断：多发性恶性黑色素瘤。因患者经济条件较好，故转上级肿瘤医院行外科根治手术及相应综合治疗，随访1年尚存活。

图1 左面颊部散在黑色斑丘疹

2 讨论

恶性黑色素瘤的致病因素较多，可能与日光暴晒、遗传、激素水平及各种色素痣受不良刺激（激光治疗、冷冻、药物腐蚀等）引起[1]。二氧化碳激光对组织的热损伤是非选择性的，使黑痣细胞及周围组织温度升高，导致蛋白质、类脂膜的变性，细胞凝固坏死，而皮肤的损伤和修复过程会使DNA发生突变，导致皮肤恶性黑色素瘤的发生[2]。故做好对患者的宣教，避免刺激色素痣。

临床上常依据“ABCDEF”法则监测及判断各种色素痣有无恶变，即：A非对称性，皮损不对称；B边缘不规则，边缘不规整或有锯齿；C颜色转变，原有皮损色素加深或由单一颜色转变为不均匀“杂色”；D直径，皮损直径增大；E隆起，皮损突然出现隆起；F奇特，出现丑小鸭征表现[3]。恶性黑色素瘤除与色素痣鉴别外，还需以下疾病相鉴别：蓝痣多由梭形细胞组成，少数合并上皮样细胞和/或树突状细胞，细胞无异形性及有丝分裂现象；肉眼呈蓝灰色是由于廷德耳效应[4]，黑素细胞局限于真皮层，可见光的长波透入真皮深部被黑素吸收，而短波（蓝光、紫光）穿透力弱，被皮肤散射返回皮肤表面所致，从临床皮损色泽及皮肤病理易与恶性黑色素瘤鉴别。脂溢性角化病又名老年疣，常见于中老年人，典型临床表现为淡褐色至深褐色扁平丘疹或斑片，为良性病变，较少出现恶变，皮肤病理表现为角化过度、棘层肥厚和乳头瘤样增生，较易与恶性黑色素瘤鉴别。良性幼年黑素瘤又称Spitz痣，是一种良性来源的黑素细胞肿瘤，常见于儿童的颊部与耳部，表现为单个结实的结节，结节呈粉红色、紫红色或红褐色；组织病理上有时不典型Spitz痣与恶性黑色素瘤较难鉴别，前者的外观表现为楔形生长，结构大致对称，边界清楚，以上皮样痣及梭形细胞为主，交界处成巢，垂直分布于表皮，富含色素，与周边形成裂隙，异形性较少见，有成熟现象，可与恶性黑色素瘤相鉴别[5]。

在对比不同方法对色素痣的疗效和不良反应后，建议色素痣的治疗应首选手术切除，并对切除的相应组织行病理学检查[6]。但患者鉴于对手术瘢痕会影响美观及性价比的考虑，仍会选择激光点痣，对于一些体积小、形态良好、色素较浅的色素痣，患者可至正规医院行激光点痣祛除，但不能超过两次；无论激光是否完全祛除黑色细胞痣，均应终身定期随访，观察病情变化及转归情况，降低恶性黑色素瘤发生率[7]。恶性黑色素瘤预后较差，与病变部位、厚度、性别、组织学类型及有无溃疡有关，以手术切除为主结合化疗、免疫治疗的综合疗法是治疗恶性黑色素瘤的有效方法。总之，为降低恶性黑色素瘤发生率及病死率，应做到少刺激、早发现、早诊断、早治疗。