李爱国

阵发性室性心动过速是一种严重的心律失常，是一种起源于希氏束分叉以下、左或右心室、频率在100～250次/min的心动过速[1]。阵发性室性心动过速在年长儿及成人中多见，新生儿则是以室上性心律失常为主，尤其早产儿的阵发性室性心动过速的发病情况鲜有报道[2]。我院收治早产儿阵发性室性心动过速1例，现报道如下：

1 病历摘要

患儿，男，胎龄28+3周，其母亲因“提前自然临产伴早产”入院后，头位顺产。出生体重1170 g，身长39 cm，头围27 cm，羊水清。患儿早产出生后呻吟10分钟，皮肤青紫，肌张力适中，呼吸偏弱，神志清醒，反应尚可，不成熟貌。查体：T36.0 ℃，P 150次/min，R 50次/min，两肺呼吸音偏低。立即予以T组合复苏器复苏（CPAP模式：吸入氧气浓度30%，FL0W 7.0 L/min），Sp0294%。患儿于2022年6月25日转入新生儿监护室（NICU）。入院诊断：非常早产儿；低出生体重儿；新生儿呼吸窘迫综合征。入院后，进一步完善检查，予以禁食、胃肠减压、补液、预防感染、呼吸机辅助通气及猪肺磷脂注射液促肺表面活性物质形成等处理。为早产儿肠道外静脉营养所需，经家属知情同意，予以经外周静脉穿刺的中心静脉导管（PICC）置管。用手术刀在距离脐根1.5 cm处将脐带切断，暴露脐动脉和脐静脉，用充满肝素盐水的插管插入脐静脉，进腹壁，与水平面成60度向头侧推进，插入深度7 cm后不能再进入，遂退至4.5 cm处。腹部X线片提示：导管远端位于胸11、12椎间隙水平。6月30日行常规检查：血液pH值7.31，乳酸1.3 mmol/L，HCO3-16.1 mmol/L，细胞外液剩余碱-10.8 mmol/L，一氧化碳血红蛋白1.2%，提示代谢性酸中毒。患儿于6月30日02:04突然心率增快，立即行心电图检查，提示阵发性室性心动过速（图1）。床边拍片示：PICC导管远端位于第7、8椎体，立即调整PICC置管深度至第5胸椎下缘水平。予盐酸普罗帕酮注射液1 mg/kg静脉推注复律，后行心电图检查：窦性心律，正常心电图，小儿右室占优势。患儿状态迅速好转，心音有力。7月1日行动态心电图检查，全程未发现阵发性室性心动过速。

图1 患儿心电图提示阵发性室性心动过速

2 讨论

阵发性室性心动过速是一种危急重症，心室率＞150次/min的，且持续时间≥30秒的被列入心电图的危急值管理。本例患儿首份心电图示：心率208次/min，心室率快且规则，QRS波群宽大畸形，QRS时限0.10秒，V1导联呈右束支阻滞图形，V5导联的QRS波群称rS型，r/S＜1，下壁导联以负相S波为主，额面QRS心电轴位于右上象限无人区。ST-T形态变异，部分有切迹，提示有P波重叠在ST-T上，QRS ∶ P为1 ∶ 1逆传，存在房室分离，所以诊断为左心室特发性室性心动过速。左心室特发性室性心动过速是一种起源于希氏束下、左心室中偏后1/3处，QRS波群类似右束支阻滞图形合并电轴显著右偏[3]。本例患儿的室速图形呈左前分支阻滞图形，应起源于左后分支处。阵发性室性心动过速可能的病因有以下几种：器质性心脏病、酸碱平衡失调、电解质异常或药物中毒[4]。成年人的冠心病，尤其是急性心肌梗死比较常见，约10%的室性心动过速无明显器质性心脏病的病因[4]。

本例患儿考虑多重因素下引起的阵发性室性心动过速，因发病前已出现代谢性酸中毒，并且经过生理盐水扩容、碳酸氢钠纠正酸中毒等治疗后，基本上酸碱平衡，代谢性酸中毒得以纠正。后行普通心电图和动态心电图检查均未见阵发性室性心动过速及其他心律失常发生。提示本例患儿的阵发性室性心动过速有可能是由代谢性酸中毒引起，医护人员应高度警惕，以防延误诊断和治疗。另一病因考虑是PICC置管过深引发。PICC可引发心律失常，PICC相关性心律失常多发生在置管时，也可发生在置管后任何时间。PICC相关性心律失常包括房性期前收缩、房性心动过速、心房颤动、室性期前收缩、室性心动过速、阵发性室上性心动过速、房室传导阻滞，甚至心脏停搏。PICC导管位置过深时，导管尖端会刺激窦房结引发心律失常，当导管尖端在右房或右室时，可直接刺激心内膜或迷走神经释放神经递质，产生微折返，使心脏自主神经调节网络动态失衡，诱发心律失常。本例患儿突然出现心率增快，心电图示阵发性室性心动过速，应考虑到PICC置管所致。

总之，新生儿心律失常发生的原因尚未完全明确，新生儿尤其是早产儿心脏传导系统，包括窦房结、房室结、房室束等都未发育成熟，心脏传导系统和心肌容易受到各种因素的影响，容易造成心脏神经功能受损[2]。早产儿的心律失常高于足月儿，提示新生儿先天体质与自身发育成熟度有关，胎龄越小，发育越不成熟，器官和内环境越易受影响，从而越易发生心律失常[2]。本例患儿在纠正酸中毒和调整PICC置管深度后，未再发作阵发性室性心动过速，也可考虑阵发性室性心动过速是由代谢性酸中毒和PICC置管过深双重因素导致。因此，当危重病例治疗并发症的同时，尽早拔除或调整PICC置管深度，及早纠正代谢性酸中毒为宜。此外，当新生儿发现心动过速、心动过缓或心律不齐时，行心电图检查确诊，一旦确诊心律失常，立即予以病因治疗，做到早发现、早治疗。