杜娟丽 姜映华 吴晓丽

骨质疏松症系多种成因所致的机体骨量减少、骨结构进行性退变问题，患者会因骨骼脆性的增长而成为骨折高风险群体。骨质疏松症对老年群体的侵袭力度高，亦成为老年群体心身健康的严重危害因素[1]。个案定制护理指将每例患者视为一个需高度关注的护理个案，按需因时定制个性化适用型照护方案，以期达成更佳护理成效。居家跟进督导指将医院健康督导活动延伸至离院后居家休养期。本研究尝试采用个案定制联合居家跟进督导对老年骨质疏松症患者施加干预，效果较好，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 对象与分组 2021年1月至2022年4月收治于我院的老年骨质疏松症患者80例。纳入标准：年龄≥60岁。排除标准：其他原因所致继发性骨质疏松；内分泌功能异常；沟通、意识、精神障碍；风湿性疾病；恶性肿瘤；影响本次观察的其他疾病。患者均知情同意。按随机数字表法分为观察组与对照组，各40例。

1.2 实施方法 对照组按骨质疏松症常规模式开展照护，出院时发放骨质疏松症健康管理指南手册并行口头健康管理宣讲，告知离院后正确生活模式、保健举措，嘱有意识地防范跌倒事件。观察组在对照组基础上采用个案定制联合居家跟进督导护理干预，具体实施方式：① 个案管理方案定制。开展专项健康宣教，护患一对一宣讲、疾病健康管理科普视频观看各1次，每次约30分钟，之后向患者就宣教内容做出回馈评估，以回馈结果所提示的知识盲点、误区、薄弱区为据，行针对式教育扫盲、教育纠偏与教育强化并记录于案，结合患者生活习惯模式、健康知识技能不足之处，就运动、摄钙、情绪调适、安全管理等健康管理技术定制短期个性化居家跟进督导管理方案，与患者约定居家跟进督导随访日期。② 居家跟进督导护理。遵照既定个案管理定制方案落实居家跟进督导护理，于约定时间前往患者家，结合其身体恢复现状、居家环境与居家周围环境，为其择取便利化、安全化、强度适宜化运动锻炼项目，激励患者坚持完成指定项目、指定动作的锻炼，描述锻炼中、锻炼后有无不适及不适持续状况，谨慎做出评估后行安全性指导。查看患者一周食谱，评估膳食结构、营养搭配科学合理性，指出饮食失当之处并详述失当机制，结合其既往饮食喜好、近期口味偏好行食谱的合理化调整，指导如何于饮食中适当增加磷、钙、维生素D、优质蛋白的摄入量。存在烟酒嗜好者深究近期戒除执行度，烟酒戒除执行不到位者再行实例教育、数据教育等，以强化戒除意识与行为，讲解减少或规避碳酸饮料、咖啡、浓茶等的摄取原则，嘱按时服用补钙剂及相关药物，注意维系睡眠充足状态。观察患者居家环境中安全隐患因素，存在家具摆放不当的给出具体实用建议并督导修正结果，强调高度关注肢体行为协调度，日常以缓速运动为宜，重点规避姿势过速变换、弯腰负重等不当行为，按需利用腰围器具开展必要防护。与患者深入沟通，就其心理特质加以评估确认，疏导开解其心理症结开展目的，授予实用的个性化心理自我调适技术。嘱家庭成员多予以亲情陪伴与关爱沟通，陪同患者开展力所能及的运动、娱乐项目。

1.3 观察指标 出院1个月时由责任护士测评两组疾病认知度、跌倒风险及自护能力。

1.4 评定标准

1.4.1 疾病认知度 以骨质疏松症知识测试（OKT）开展测评，由危险因素、摄钙知识与运动知识3个测评维度、26个判断性测评条目构建而成，答对赋1分，不知晓或答错赋0分，总分0～26分，分值愈高提示患者疾病认知度愈佳。

1.4.2 跌倒风险 以跌倒风险评估量表（FRAQ）开展测评，由生理与病理、生物力学、环境与心理3个测评维度，共20个测评条目，总分0～80分，分值愈高提示患者跌倒风险愈高。

1.4.3 自护能力 以自我护理能力量表（ESCA）开展测评，总分0～172分，分值越高提示患者自护水平越高。

2 结果

2.1 两组一般情况比较 对照组：男16例，女24例；年龄（69.5±7.5）岁。观察组：男17例，女23例；年龄（69.7±7.3）岁。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义（χ2= 0.05，t= 0.12，P＞0.05）。

2.2 两组干预前后疾病认知度、跌倒风险及自护能力比较（表1） 干预前两组OKT、FRAQ及ESCA评分比较，差异均无统计学意义。干预后两组OKT及ESCA评分增高，FRAQ评分下降，且观察组优于对照组，差异均有统计学意义。

表1 两组干预前后疾病认知度、跌倒风险及自护能力比较 （）

3 讨论

老年患者骨量丢失问题存在较高的不可逆性，故骨质疏松症病情的迁延性发展潜能大，长期的专业健康管理支持必不可少，且对患者本人健康管理能力要求较高。研究[2]发现，计划性、系统性、连续性、组织性教育管理活动有助于驱动老年骨质疏松症患者自觉主动采纳可使其获益的健康生活与行为模式。常规施护模式下未针对老年骨质疏松症患者个性化健康管理短板开展定期性、连续性、近距离健康管理支持，患者离院后健康管理信息获取渠道自住院期医护专业指导转变为社会媒体渠道，健康信息存在片面性有余、可靠性不足的缺陷，健康管理认知误差由此而生。

本研究显示，干预后观察组OKT评分高于对照组，提示个案定制联合居家跟进督导护理有助于提升老年骨质疏松症患者的疾病认知度。原因在于：个案健康管理方案的定制建立于对患者疾病认知的广泛全面性回馈评估基础之上，施教重点明确，施教方向清晰，居家跟进督导护理的应用，结合患者居家实境、实时健康管理问题施教，更易被患者所理解、认同、内化吸收，教育成效较佳。

本文结果显示，干预后观察组FRAQ评分低于对照组，提示个案定制联合居家跟进督导护理具备降低老年骨质疏松症患者跌倒风险之效。老年人群为跌倒高风险群体，骨质疏松症普遍并存，一旦跌倒则骨折事件难获规避。个案定制联合居家跟进督导护理的实施，针对患者居家环境中及其自身生活习惯中的个性化跌倒风险因素给出安全防范实用性建议，助力老年骨质疏松症患者对其自身与生活中所存在的骨折易感性、高度危害性产生充分认知，主动就不良生活行为、不安全环境影响做出调整修正，最大限度降低跌倒风险等级。

老年骨质疏松症患者普遍缺乏接触新生事件、应对挑战的信心，健康行为改良动机显著不足，自我管理水准处于低值，尽管患者病理特征具备相仿性、治疗方案间差异极小，但每例患者疾病认知度、自护水准、居家生活环境等却差异性较高，故统一模式的健康管理方案见效度深受局限，定制个性化管理方案实有必要。本文结果显示，观察组ESCA评分高于对照组。究其原因：个案定制护理联合居家跟进督导基于患者健康认知评估施行个性化护理并将照护服务深入延伸至居家休养期内，供给优化、全面化、连续跟进式个案健康管理服务，积极作用于患者运动、饮食、生活模式等健康管理知信行维度，使之自护管理技能处于持续增长中。