王晓娇,顾春怡,李玲玲,朱文莉,朱春香,钟佳钰

(1.复旦大学附属妇产科医院 护理部,上海 200011;2.海军军医大学第二附属医院 妇产科,上海 200003; 3.复旦大学附属妇产科医院 产科)

正常分娩是指妊娠37～41+6周的孕妇自然临产,产程进展正常,胎儿以头位经阴道自然娩出,分娩后母婴状态良好的过程[1]。助产士是正常分娩妇女的主要照护者[2],为其提供安全、信赖及连续性的助产护理服务,以减少不必要医疗干预,改善妇女分娩体验[2-3]。然而非医学指征剖宫产率居高不下[4],孕产妇分娩体验不佳,难以满足其对分娩服务的多层次需求。国际有关健康妇女自然分娩或分娩期管理的临床指南[5-6]、中华医学会和中国妇幼保健协会发布的“正常分娩指南”[7]及“正常分娩临床实践指南”[8],对指导国内助产士开展分娩照护实践具有一定借鉴意义;但指南在实际应用时需结合具体情境进行本土转化,以满足助产机构临床可操作性。因此,本研究以高质量指南为基础构建适合我国本土的正常产程分娩照护循证实践方案,并建立标准化实施路径,为进一步规范助产士临床实践行为提供科学指导。

1 资料与方法

1.1 问题确定 项目团队在研究初期采用半结构式深入访谈法向上海市三家助产机构参与产程管理实践的助产人员进行关键知情人访谈[9],访谈内容围绕目前机构正常产程分娩照护的实践规范或标准、产时干预、支持性分娩服务等。通过半结构式访谈了解目前助产机构正常产程分娩照护的实践现况和焦点问题。以PIPOST作为循证护理初始问题[10],确定P(目标人群)：阴道试产妇女;I(干预措施)：正常产程管理和分娩照护的具体内容,如分娩照护准则、入室管理、第一产程界定、母胎监护、评估记录、入量管理、异常产程转介、疼痛管理、体位与运动、第二产程界定、用力方式、分娩体位、会阴保护、产后出血预防、新生儿早期基本保健技术等;P(应用证据的人员)：助产士;O(结局)：阴道分娩成功率、产时剖宫产率、产后出血发生率、新生儿窒息发生率、产妇分娩体验和满意度;S(证据应用场所)：产房及产后病房;T(文献类型)：指南、共识。

1.2 证据检索 使用英文关键词[(normal birth OR normal labor) AND (labor management OR intrapartum care OR childbirth care) AND (midwife) AND (guideline OR standard OR consensus OR practice OR recommendation)]。中文关键词[(正常分娩OR正常产程) AND (产程管理OR产时照护OR分娩照护) AND (助产士) AND (指南OR共识OR标准OR规范OR建议)]。系统检索英国皇家妇产科医师学会(Royal College of Obstetricians and Gynaecologist,RCOG)、妇女健康及产儿护理协会(Association of Women’s Health,Obstetric and Neonatal Nurses,AWHONN)、美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG)、国际妇产科联盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO)、世界卫生组织(World Health Organization,WHO)、英国国家临床优化研究所(National institute for Health and Clinical Excellence,NICE)、加拿大医学会临床实践指南数据库、中国知网、PubMed、EMbase等。检索日期均从建站/库至2021年7月。纳入标准：研究对象为阴道试产妇女;内容为正常产程管理;语言为中文或英文。排除标准：翻译或重复收录的临床实践指南;无法进行质量评价的简要版本;指南解读。

1.3 指南评价及证据提取 纳入的文献由4名具有循证护理背景的人员独立完成质量评价。采用临床指南研究与评估系统II(appraisal of guideline for research &evaluation,AGREE Ⅱ)[11]对指南进行评价。根据6个领域标准化百分比数量及研究者判断对指南做出推荐意见。若6个领域得分的标准化百分比均>60%为A级推荐;如≥3个领域得分的标准化百分比在30%～60%为B级推荐;如≥3个领域得分的标准化百分比<30%为C级推荐。

1.4 证据汇总与分级 由2名研究成员对纳入指南逐篇阅读并进行提取与汇总。采用GRADE证据质量分级标准[12]对证据进行等级划分(极低,低,中,高)。

1.5 方案(草案)拟定及专家论证 由来自围产医学、生理产科、助产、产科护理、妇幼保健及循证领域的22名专家对方案内容进行评议。根据FAME结构对方案草案的可行性、适宜性、有效性及临床意义加以判断,明确推荐意见(强推荐、弱推荐、暂不推荐),根据推荐意见形成最终的正常产程分娩照护循证实践方案。

1.6 统计学处理 采用SPSS 26.0统计软件。指南评价一致性用Kappa系数表示;专家一般情况用频数、百分比表示;专家积极系数用问卷回收率表示,问卷回收率>70%认为专家积极性高;专家权威系数(Cr)用判断系数(Ca)和熟悉程度(Cs)的算术平均数表示,Cr≥0.7即可接受。

2 结果

2.1 纳入文献一般资料及文献质量评价结果 本研究初步检索共获得文献655篇,根据纳入及排除标准剔除相关文献后获得指南9篇,其中5篇来源WHO[6,13-16]、1篇来源加拿大妇产科医师协会(Society of Obstetrician and Gynaecologists of Canada,SOGC)[5]、1篇来源临床系统改进研究所(Institute for Clinical Systems Improvement,ICSI)[17]、2篇来源NICE[18-19]。4名评价员指南质量评价的Kappa值介于0.780～1之间。纳入指南的一般资料详见表1。

表1 纳入指南的一般资料及文献质量评价结果

2.2 方案(草案)构建 9篇指南推荐意见的焦点问题集中在分娩照护准则、第一产程照护、第二产程照护、第三产程照护、新生儿照护及妇女产后早期照护6个方面,在此基础上提取证据形成正常产程分娩照护循证实践方案草案,并对证据进行GRADE分级。

2.3 论证专家一般情况 论证专家专业领域平均年限(19.6±6.3)年,硕士及以上学历13人(59.1%),副高及以上职称17人(77.3%)。专家熟悉程度为0.927,判断依据为0.991,专家权威系数为0.959,专家权威性高。

2.4 论证结果 最终构建的正常产程分娩照护方案共6大主题90条推荐意见(强推荐87条,弱推荐3条),将入选证据转化为助产机构正常产程分娩照护循证实践方案(表2),并根据方案绘制方案实施路径图(图1)。

续表2

续表2

3 讨论

3.1 正常产程分娩照护循证实践方案构建的现实意义 正确实施分娩照护并减少不必要产时干预是促进正常分娩和优化母儿结局的重要基础。助产机构分娩服务机制的缺陷易导致忽略女性分娩自然发动、生育本能及其感受体验。以助产士为主导、以孕产妇为中心的分娩照护通过关注妇女体验、促进非药物镇痛措施的实施,可满足孕产妇分娩需求并降低产时医疗干预及分娩服务成本[3,20]。现有文献[21-22]表明,国内关于如何正确开展产程管理尚存诸多争议,尤其在产程入室时机、入量管理的执行标准、产程转介、产时支持性服务等方面,并且助产人员对现有指南或指南配套手册的临床应用尚存在转化困难。本研究通过构建正常产程分娩照护循证实践方案,并将方案转化为临床实施的标准路径,协助助产士在既往产程管理内容的基础上,关注支持性服务、健康教育、异常产程识别与处理等实践措施,以帮助孕产妇获得更佳的分娩体验并保障母婴分娩安全。

3.2 正常产程分娩照护循证实践方案的内容特点 本研究分娩照护准则部分强调了“以孕产妇为中心”的服务理念,通过指导助产士在产程中采用符合文化情境、易接受的沟通方式、帮助孕产妇在分娩过程中知情决策、维护孕产妇尊严及隐私等方式,建立持续稳定的伙伴信任关系。在第一产程照护中规范了入室时机及评估内容,以解决既往产程管理入室时机不明确、评估内容不全面等问题[9]。同时,在三个产程照护部分以项目团队前期研制的助产士服务职能优化任务清单为依据[23],在强调助产士产程观察、医疗处理、接产、新生儿基本保健护理等常规工作的基础上,增加并具化了连续性支持服务、母胎全面评估、异常产程识别与转介以及健康教育等内容,进一步丰富了正常产程管理服务的实践内涵。助产士作为专业教育者,介入对孕产妇产程管理信息支持的全过程,有助于提高孕产妇的正确分娩认知,促进分娩决策参与度,改善其分娩体验[2,24]。此外,本研究构建方案所纳入的分娩支持性服务内容与国际助产士联盟(international confederation of midwives,ICM)界定的助产实践范畴及其促进正常分娩的理念[2]相符,强调助产士应具备能够支持妊娠分娩的生理性及提供以孕产妇为中心的连续性照护服务能力。同时,由于妊娠和分娩的不确定性,无合并症的正常孕产妇也可能后续出现高危因素或经历产科急重症情况,因而本方案将异常产程的评估识别及转介相关证据作为正常产程分娩照护实践的重要内容之一,强调了助产士在产程中对异常问题的及时识别和转介的重要作用。

图1 正常产程分娩照护循证实践方案实施路径

3.3 正常产程分娩照护循证实践方案的科学性和适用性 本研究实施过程严格遵守循证方法学步骤,证据检索、筛选、综合及论证过程清晰明确,通过关键知情人访谈及专家论证过程保证了证据综合的临床适用性,在证据本土化过程中结合利益相关价值取向,确保了整个方案的科学性和合理性。专家论证过程中根据FAME属性,动态考虑证据、影响因素及临床情景或组织环境之间的联系和变化,使所构建的循证实践方案更具有临床适用性。部分指南[6,18]推荐助产士在产程中使用芳香疗法、瑜伽、穴位刺激或催眠疗法作为非药物性镇痛措施以缓解分娩疼痛。考虑上述镇痛技术在国内助产机构的普及性有限、镇痛作用机制及其效果尚存在争议,故暂不列入本实践方案。

4 小结

本研究总结了目前正常产程分娩照护的最佳证据,构建了助产机构正常产程分娩照护循证实践方案及实施路径,旨在指导国内助产士注重正常产程分娩照护准则、母胎评估、支持性服务、异常产程识别及转介,提升产时保健服务质量,改善孕产妇分娩体验。但本研究方案最终论证阶段尚未采集孕产妇的意愿取向,因此下一步的应用需要充分考虑所有利益相关者态度的变化,识别可能出现的障碍因素,进一步完善修订方案。