黄欢欢,苏飞月,黄琪,李惊鸿,杨柳,肖明朝,赵庆华

(1.重庆医科大学附属第一医院 护理部,重庆 400016;2.宁波市第一医院 泌尿外科,浙江 宁波315010;3.重庆医科大学 公共卫生管理学院,重庆 400016;4.重庆市璧山区人民医院 康复科,重庆 402760;5.重庆医科大学附属第一医院 血液透析室;6.重庆医科大学附属第一医院 泌尿外科)

跌倒是指不慎倒在地面或更低平面的不良事件[1]。人口老龄化背景下,我国老年人跌倒发生率处于较高水平,约为19.3%[2]。跌倒不仅易造成老年人个体恐惧、抑郁[3],还是导致残疾和死亡的重要原因之一[4],给家庭、社会带来了沉重的医疗负担,因此,对老年人群进行跌倒预防和管理已成为全球公共议题。2019年12月,第一届世界跌倒和姿势不稳定大会就更新跌倒相关临床实践指南达成了全球共识,来自39个国家的96名专家合作制定了《老年人跌倒预防及管理的国际指南》(后称“《指南》”),并于2022年9月正式发布[5]。因此,本文旨在对《指南》进行简介,并从跌倒风险筛查、评估、分级管理及干预三方面对内容进行扼要解读,以期为减少老年人可预防伤害,助力健康老年化目标实现提供参考和借鉴。

1 《指南》简介

1.1 编制背景及必要性 近年来,尽管陆续发布了多个跌倒预防和管理指南,但还存在以下问题：(1)既往指南在研制过程、编辑独立性等方面存在一定不足,证据质量待提高[6]。此外,还存在各个指南证据不一致的情况[7]。(2)相较于社区,医院、养老机构、康复机构等场景中的老年人更易跌倒[8]。但不同场景中环境相关危险因素以及最佳证据没有得到很好区分。(3)考虑到信息技术(如可穿戴设备、虚拟现实等)在老年健康领域中的广泛应用,以及不同国家在经济水平、医疗资源等方面的差异,有必要从信息技术干预的有效性以及用户可接受性等多方面综合考虑[9]。(4)既往指南鲜少将老年人或照护者的偏好纳入其中,加之2020年爆发的新冠病毒感染疫情,医疗卫生系统逐渐认识到在老年医学领域采用以人为本为核心的综合照护模式的重要性[10]。

1.2 指南目的 旨在基于循证证据和专家共识编制一份老年人跌倒预防及管理的国际指南,为临床医护人员、老年人及照护者提供培训工具和健康教育材料。该指南将有助于满足不同特征和优先事项的个人、场景及国家的需求,并且符合个体化(Personalization)、预测性(Prediction)、可预防(Prevention)、共同决策(Participation)的个性化4P要素。

2 《指南》内容

《指南》主要涉及跌倒风险筛查、评估、分级管理及干预三个部分,建议的分级及推荐强度主要参考的分级标准基于GRADE(grading of recommendations,assessment,development and evaluations)分级体系[11],对于缺乏证据但专家认为有必要的建议,评级为E。老年人跌倒预防及管理流程如图1所示。

2.1 跌倒风险筛查 跌倒风险筛查是老年人跌倒预防和管理的首要环节。基于2010年英、美老年协会联合发布的老年人跌倒预防临床实践指南[12],《指南》提出,应在机会性病例发现及跌倒相关诊疗时将老年人跌倒风险分为低、中、高三类：低风险,提供健康教育;中风险,除提供健康教育外,还应提供针对性的运动方案或转诊至康复治疗师;高风险,接受多因素跌倒风险评估,以制订个性化干预措施。

2.1.1 机会性病例发现 出于各种原因,许多老年人不会主动报告跌倒史,因此跌倒风险的早期筛查存在巨大挑战。机会性病例发现(opportunistic case-finding)是指患者因某问题就诊时,采用风险评估和测试以识别其另一疾病的患病风险。《指南》推荐临床医生应在与老年人的互动中定期询问跌倒情况(推荐等级：1A)。对于因任何原因就诊的老年人,应询问其在过去12个月内：是否有过1次或多次跌倒;跌倒的频率、特征、场景、严重程度和后果(推荐等级：E)。如果有资源和时间,建议采用3个关键问题(3 key questions,3KQ)询问法(推荐等级：E)。对于确认上述任何询问的老年人,应进行特定的功能评估,以划分风险等级(推荐等级：1A),建议采用步速评估跌倒风险(推荐等级：1A),而起立-行走测试(time up and go test,TUG)可作为替代方案。

2.1.2 跌倒相关诊疗 因跌倒而急诊入院或因急性疾病导致跌倒的老年人,应询问老年人或照护者跌倒事件的详细过程、跌倒史,是否存在短暂性意识丧失或头晕、行动障碍或跌倒担忧等(推荐等级：E)。

2.2 评估 识别潜在的跌倒风险因素,有助于更好预防跌倒,并降低因跌倒而导致的受伤、失能、跌倒担忧等不良后果。没有跌倒史,或者有过1次非严重跌倒且没有步态或平衡问题的老年人应被视为低风险;有过1次非重度跌倒且存在步态和/或平衡问题的老年人应被视为中等风险;对于因跌倒而受伤、过去1年反复跌倒(次数≥2)、衰弱、躺在地板上/无法起身、意识丧失或疑似晕厥的老年人应被视为高风险(推荐等级：E)。作为多因素跌倒风险评估的一部分,《指南》建议临床医生应结合老年人的观点,询问老年人对跌倒的看法及原因,潜在的风险及未来如何预防(推荐等级：1B),还应询问跌倒管理的目标及优先项,对活动、独立性和风险的态度,并且应评估老年人作为潜在干预措施决策者,其提供信息的意愿及能力(推荐等级：E)。《指南》还建议为有高风险的社区老年人提供多学科、多维度的综合评估,以制订个体化干预措施(推荐等级：1B)。

2.3 分级管理及干预 针对低风险老年人,《指南》建议专业医生应在考虑老年人健康状况、优先事项、偏好和可用资源的基础上,为其提供有关安全的身体活动、预防跌倒和骨折相关健康教育(推荐等级：E)。针对有中风险的社区老年人,应根据个人评估及提供相适宜的运动干预(推荐等级：E)。针对有高风险的社区老年人,建议在制定跌倒预防和管理计划时纳入老年人的价值观和观点(推荐等级：1B)。在为有认知障碍老年人制定跌倒预防和管理计划时,应纳入老年人及其照护者的观点(推荐等级：1C)。通过多学科、多维度的跌倒风险评估,为跌倒高风险的社区老年人提供多组分干预(推荐等级：1B)。工作小组就特定主题的管理及干预措施如表1所示。

表1 跌倒领域特定主题的具体建议

续表1

3 启示与建议

首先,我国现有指南多以专家共识为主[6],而《指南》基于循证更新、补充并整理了老年人跌倒相关的最新证据,并在制订过程中纳入老年人等不同利益相关者观点,为我国相关学者构建和完善指南提供了方法学上的参考。其次,尽管国内已持续开展老年跌倒相关研究,但指南更新较慢,导致临床适用性有限。《指南》关注了老年健康领域的新兴技术,并讨论了其对跌倒防控的潜在影响,为临床医护人员提供了实质性的内容指导。最后,《指南》关注了不同养老场景、不同国家地区的健康不平等性,强调了“以人为本”理念,这与我国《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》的总体要求、主要目标和工作任务相契合,为我国老年健康领域的工作和研究提供了有益启示。应该注意的是,《指南》部分建议较为宽泛,缺乏操作性定义,因此笔者建议应以证据转化、质量改进等形式对其进行科学验证。此外,《指南》中部分意见仅来自于国外专家共识而非严格的研究设计验证,并且其制订时间超过2年,周期较长,因此笔者建议需结合我国临床、社区环境的特殊性和老年人的身心特点审慎地使用。

4 小结

跌倒的预防及管理是老年健康领域一个至关重要的工作。《老年人跌倒预防及管理的国际指南》的制定方法较科学,内容较全面,为我国学者和临床工作者制订临床指南和维护老年健康提供了宝贵经验。未来,我国学者应在充分考虑证据的科学性、可行性、适宜性等的基础上,构建符合我国国情的跌倒预防及干预策略。