王晨星，郑军政

义乌市中心医院泌尿外科，浙江义乌 322000

包皮是位于阴茎颈前端，包住阴茎头的双层游离的环形皮肤皱襞[1]。包皮过长是一种常见的男性生殖器疾病，多发生于未发育成熟的儿童，随着儿童阴茎的发育，包皮口相应扩张，包皮与阴茎发生角化分离，并向根部回缩，但如果回缩失败，包皮将阴茎头整个包裹住，只能通过外力上翻才能裸露阴茎头的情况即被称为包皮过长[2]。包皮过长有利于细菌和病毒等的繁殖，同时，儿童排尿时尿液会在包皮内残留，易引发炎症反应，如不及时治疗，将影响成年后的性生活[3]。包皮环切术是治疗包皮过长的首选方法，通过切除多余的包皮，从而使阴茎头充分显露。传统的包皮环切术存在操作复杂、创伤大、术后创面恢复欠佳等缺点[4]。随着肠道吻合器的广泛使用，环切吻合器也逐渐被应用于包皮环切术的辅助治疗[5]。本研究分析环切吻合器治疗小儿包皮过长的疗效及对患儿应激指标的影响，旨在为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2020 年1 月至2021 年12 月义乌市中心医院收治的包皮过长患儿300 例为研究对象。纳入标准：①符合包皮过长诊断标准且需行手术治疗[6]；②年龄≤14 岁；③无凝血功能异常，无免疫系统疾病、糖尿病病史。排除标准：①合并全身性感染的患儿；②隐匿性阴茎；③合并包皮炎症患儿；④伴有癫痫等精神疾病患儿。根据随机数字表法将纳入患儿分为传统组（n=136）和吻合器组（n=164），其中传统组患儿年龄3～14 岁，平均（8.90±2.65）岁；吻合器组患儿年龄4～14 岁，平均（8.58±2.49）岁。患儿监护人均签署知情同意书；本研究经义乌市中心医院伦理学委员会讨论审议通过（伦理审批号：K2023-IRB-092）。

1.2 方法

两组患儿均在术前完善血常规、心电图等相关检查及评估，禁食禁饮8h，术前备皮，排尿，彻底清洗包皮，清洗完成后复位。吻合器组患儿术前还需测量阴茎冠状沟处周径，以便选取合适的吻合器型号。传统组患儿行传统包皮环切术，具体方法：患儿取仰卧位，常规消毒、麻醉后，采用止血钳分别从背侧和腹侧提起包皮，包皮完全扩张后，沿背侧包皮正中线将包皮切开至距离冠状沟约0.5cm 处，同时，沿腹侧包皮正中线切开包皮至距离系带1cm处，向阴茎方向翻转包皮，充分暴露阴茎头，在距离冠状沟约0.5cm 处将过长的包皮环形切除，退出止血钳，完全暴露阴茎皮肤创面，寻找出血点，电刀止血，5-0 可吸收线缝合系带处，缝合形状呈U 形，左右对称，缝合线头于阴茎背侧填埋，间断缝合余下伤口，无菌纱布包扎伤口。吻合器组患儿采用环切吻合器辅助包皮环切术治疗，具体方法：术前将环切吻合器的内环取出，涂抹无菌红霉素软膏后套在患儿阴茎包皮外冠状沟处，包皮扩张操作同传统包皮环切术，上翻过长包皮包裹住内环，将外环刀口压入内环凹槽上包皮并卡上外环，调整环刀口腹侧距离冠状沟约0.5cm，背侧距离系带1cm，锁死外环，确保内外环完全贴合，松开止血钳。剪除超过内环的包皮，创面消毒，涂抹红霉素软膏。1 周后，拆除环切吻合器。术后常规抗感染治疗和镇痛。术后避免患儿剧烈运动，饮食清淡为主。

1.3 观察指标

①手术相关指标：手术时间（从麻醉成功至手术结束所用时长）、术中出血量（依据手术中所用纱布被血液浸润前后重量差计算）、创面愈合时间（手术日至创面愈合所需时长。创面愈合评估标准：创面表皮结痂并脱落，无新的分泌物出现，表面干燥，包皮内外板切缘自然融合，无明显疼痛）、创面美观性（根据患者满意度进行评价，计0～10 分，得分越高，表示美观性越好）。②疼痛：采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估患儿术后1h 及术后1 周的疼痛程度，得分越高表示疼痛感越强烈。③应激指标：分别于术前和术后1d 采集患儿空腹静脉血3ml，离心获得血清，采用酶联免疫吸附测定法检测皮质醇（cortisol，Cor）、C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）和去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）水平；采用罗氏血糖仪检测空腹血糖（fasting blood glucose，FPG）水平。④并发症：记录两组患儿手术治疗过程中的血肿、感染、创面出血、水肿发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件对数据进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（）描述，比较采用t检验，计数资料采用例数（百分率）[n（%）]描述，比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿的手术相关指标比较

吻合器组患儿的手术时间、创面愈合时间均显著短于传统组，术中出血量显著少于传统组，创面美观性优于传统组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患儿的手术相关指标比较（）

表1 两组患儿的手术相关指标比较（）

2.2 两组患儿的VAS 评分比较

术后1h，两组患儿的VAS 评分均显著升高；术后1 周，两组患儿的VAS 评分均显著低于本组术后1h（P＜0.05）；吻合器组患儿术后各时间点的VAS评分均显著低于传统组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患儿的VAS 评分比较（，分）

表2 两组患儿的VAS 评分比较（，分）

注：与本组术后1h 比较，*P＜0.05

2.3 两组患儿手术前后的应激指标比较

术前，两组患儿的FPG、Cor、CRP、NE 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后1d，两组患儿的FPG、Cor、CRP、NE 水平均显著高于本组术前（P＜0.05），吻合器组患儿的FPG、Cor、CRP、NE 水平均显著低于传统组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患儿手术前后的应激指标比较（）

表3 两组患儿手术前后的应激指标比较（）

注：与本组术前比较，*P＜0.05

2.4 两组患儿的并发症发生情况比较

吻合器组患儿的并发症总发生率显著低于传统组（χ2=12.050，P＜0.001）。见表4。

表4 两组患儿的并发症发生情况比较[n（%）]

3 讨论

儿童包皮过长会阻碍其阴茎的正常发育，同时，由于包皮过长将阴茎完全包裹，阴茎头表面脱落的细胞、分泌物、排尿时残留的尿液等堆积于包皮腔内，长期积累形成包皮垢，可导致阴茎头炎或泌尿生殖道感染，从而威胁儿童的身体健康[7-8]，因此，对小儿包皮过长治疗方法的探讨具有重要的临床意义。

手术是治疗包皮过长的主要方式，传统包皮环切术因其术式成熟、禁忌证少而得到广泛应用，且该手术方式可降低儿童阴茎头炎或泌尿生殖道感染的发生风险，但其也存在较多的缺点[9]。本研究结果显示，与传统组比较，吻合器组患儿的各项手术相关指标均更优，说明环切吻合器的辅助使用可优化包皮环切术手术指标，提升手术效率和效果。环切吻合器的使用可简化手术步骤，无需缝合操作，使包皮环切术更加程序化和标准化，从而缩短手术操作时间[10]。术中出血量方面，吻合器是利用内环和外环的闭合阻断包皮的血供，从而阻止创面出血，甚至几乎不出血，同时，缝合操作的简化也可明显减少创面出血量[11]。创面愈合时长方面，传统包皮切除术创面较大，创面愈合时间相应延长，而环切吻合器可阻断包皮血供，但未对包皮本身供血途径造成破坏，保留包皮表浅血管，一旦拆除，包皮供血可快速恢复，促进创面愈合[12]。创面美观性方面，吻合器是依据包皮解剖结构制作而成，辅助使用并不会破坏包皮的完整结构，同时，手术过程中可依据包皮形态调整环刀口位置，使两者吻合，最大限度保留包皮的外观美感，而使用吻合器的切缘比较整齐，也可避免人工操作造成的切缘不对称，从而提升美观性[13]。本研究对手术疼痛感也进行了分析，结果显示，与传统组相比，术后各时间点吻合器组患儿的疼痛感均更轻，分析原因可能与吻合器的使用减少创面面积和并发症发生等有关[14]。既往研究显示，环切吻合器的拆除可能引发剧烈疼痛[15]，然而本研究并未对该时间段两组患儿的疼痛情况进行分析，在今后的研究中可加强对疼痛的观察。

Cor 是机体内较敏感的一种应激反应指标，其变化主要受下丘脑与垂体内激素调节，当机体受到创伤后，疼痛信号引发下丘脑-垂体靶腺轴激素大量释放，促使体内内分泌稳态发生改变，从而导致Cor和儿茶酚胺等分解类激素合成明显增加[16]。NE 水平随交感肾上腺髓质系统兴奋性的强弱变化发生改变，当交感肾上腺髓质系统兴奋增强，血清NE 水平显著上升[17]。既往研究显示，当机体受到刺激时，Cor、NE 大量释放，当其水平上升时，机体血糖明显上升[18]。手术应激可激活单核巨噬细胞系统，中性粒细胞和白细胞是该系统的主要组成因子，而这两种因子的过度增加将促使大量炎症因子释放，CRP 在机体急性炎症期或创伤期急剧升高，可作为创伤急性期的重要反应蛋白[19]。本研究结果显示，与传统组比较，吻合器组患儿的FPG、Cor、CRP、NE 水平手术前后变化幅度较小，说明吻合器的使用可减轻手术造成的应激反应。分析原因：首先手术时间的延长会加重创伤应激，吻合器组患儿手术时间短，不会引发应激指标水平的大幅度上升；其次，与传统包皮切除术比较，吻合器的使用可降低手术创伤，从而降低手术应激；再者，吻合器的作用是阻断包皮局部血供迫使多余包皮坏死而脱落，并未对整个包皮造成创伤，相比对整个多余包皮的切除操作创伤明显减少，应激反应也更小[20]。另外，吻合器组患儿的并发症发生率明显降低，归因于在吻合器的辅助下，环切包皮操作相对简单，手术快捷，可避免复杂的开放手术过程，降低感染的发生率；吻合器间隙整齐排列，有利于小血管和淋巴管重建，减少术后血肿和水肿的发生，同时也可快速恢复创面血液循环，减少创面出血。

综上所述，与传统包皮切除术比较，环切吻合器的使用可优化手术操作，减轻手术造成的疼痛和应激反应，且安全性良好。