叶青，周超群，成莺莺

余姚市人民医院儿科，浙江余姚 315400

出生体重不足1500g 者为极低出生体重儿，通常与母亲营养不良或疾病因素等导致胎儿发育迟缓有关[1]。极低出生体重儿易出现体温调节功能、呼吸系统、神经系统、胃肠道功能异常等一系列临床问题，且由于患儿皮肤黏膜屏障功能差、体液免疫和细胞免疫未发育成熟、胎传抗体少等因素，极易发生感染[2-3]。新生儿出生7d 及以后出现的败血症称为晚发型败血症（late-onset septicemia，LOS），是极低出生体重儿的主要并发症之一，可表现为精神反应差、腹胀、呼吸困难、呼吸暂停、心率异常等[4]。LOS 可延长极低出生体重儿的住院时间，严重者可危及生命[5]。受多种因素影响，极低出生体重儿并发LOS 的发生现状、致病菌种和危险因素在不同国家和地区差异较大[6]。近年来，极低出生体重儿及LOS逐年增多，本研究就余姚市人民医院极低出生体重儿LOS 发生情况及危险因素进行分析，旨在为临床早期识别感染、针对性合理抗感染治疗、规避感染风险等提供理论支持，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014 年1 月至2021 年12 月余姚市人民医院收治的极低出生体重儿110 例，参照《新生儿败血症诊疗方案》[7]中的诊断标准，将住院期间发生LOS的54 例患儿纳入病例组，未发生LOS 的56 例患儿纳入对照组。纳入标准：①出生体重＜1500g；②出生后24h 内收入新生儿病区。排除标准：①住院时间＜7d 或放弃治疗的患儿；②严重先天畸形如气管食管瘘、先天性膈疝、先天性肺囊肿、肠道畸形等需手术治疗者；③染色体异常或遗传代谢性疾病；④先天性心脏病者；⑤中枢神经系统畸形者。所有患儿家长均签署知情同意书。本研究经余姚市人民医院伦理委员会审批通过（伦理审批号：S2021-024）。

1.2 观察指标

收集两组患儿的相关资料。①母亲围产期情况：有无胎膜早破、羊水性质等；②新生儿一般情况：性别、胎龄、出生体重、Apgar 评分、气管插管、出现LOS 临床表现前应用抗生素情况、全静脉营养时间、住院时间等；③LOS 患儿早期临床症状：包括呼吸暂停、气促、心率快、奶液潴留、腹胀、呕吐、全身花斑、黄疸不退或突然加重和反应欠佳等；④血培养：了解病例组患儿的病原菌分布情况。

1.3 统计学方法

采用Excel 软件收集录入数据，SPSS 22.0 软件对数据进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用例数（百分率）[n（%）]表示，比较采用χ2检验。多因素Logistic 回归分析探讨极低出生体重儿并发LOS 的影响因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿的基本情况比较

两组患儿的性别、胎龄、出生体重、胎膜早破发生率、羊膜绒毛膜炎发生率、羊水性质比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。病例组患儿的Apgar评分、抗生素治疗率显著低于对照组，气管插管率显著高于对照组，全静脉营养时间、住院时间显著长于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患儿的基本情况比较

2.2 影响极低出生体重儿并发LOS 的多因素Logistic回归分析

以Apgar 评分、气管插管、抗生素治疗、全静脉营养时间和住院时间治疗为自变量，并发LOS 为因变量，建立Logistic 回归模型。多因素Logistic 回归分析显示，气管插管、无抗生素治疗、全静脉营养时间长和住院时间长均是极低出生体重儿并发LOS 的独立危险因素（P＜0.05），见表2。

表2 影响极低出生体重儿并发LOS 的多因素Logistic 回归分析

2.3 病例组患儿的早期临床表现

病例组患儿的早期临床表现以呼吸暂停为主（38.89%），其次为腹胀（37.04%），见表3。

表3 病例组患儿的早期临床表现

2.4 病例组患儿的血培养情况

46.30 %的病例组患儿血培养阳性，主要感染病原菌为肺炎克雷伯杆菌（12.96%），其次为大肠埃希菌（9.26%），见表4。

表4 病例组患儿的血培养情况

3 讨论

新生儿败血症指病原体侵入新生儿血液循环，并生长、繁殖、产生毒素而引起的全身性炎症反应，是新生儿期最严重的感染性疾病[8]。极低出生体重儿先天免疫机制缺乏，黏膜免疫屏障功能差且缺乏保护性肠道菌群，因此条件致病菌、真菌等感染风险较高[9-10]。LOS 严重危及早产儿的生存质量，已成为早产儿，特别是极低出生体重儿死亡的最主要原因之一[11]。

早期识别极低出生体重儿并发LOS 的高危因素是做好此类患儿管理的一项重要内容[12]。本研究结果显示，气管插管、无抗生素治疗、全静脉营养时间长和住院时间长均是极低出生体重儿并发LOS 的独立危险因素。需辅助呼吸支持的极低出生体重儿常需接受气管插管，气管插管可增加LOS发生的风险[13]。其原因在于气管插管的应用在一定程度上损伤黏膜屏障，削弱机体抵抗微生物入侵的能力，加之操作过程中黏附在导管内或表面的病原菌难以被彻底清除，因此在对极低出生体重儿进行气管插管时需严格遵循无菌原则，加强管道护理，一旦发生感染即刻拔出管道[14-16]。研究表明，诱发极低出生体重儿并发LOS 的部分病原菌来源于肠道。一般情况下，新生儿出生后肠道菌群逐渐趋于稳定，但由于静脉营养会延迟肠道喂养时间，进而导致胃肠道病原微生物发生易位，而部分细菌的生长介质为营养中的脂肪乳剂，因此持续的静脉营养可诱发LOS[17]。有证据表明，出生后即开始早期喂养可预防LOS，故临床鼓励产妇尽早母乳喂养[18]。早期应用抗生素有助于预防LOS 的发生，这与宗英红[19]研究结果一致。但值得注意的是，使用广谱抗生素可造成肠道微生物定植延迟，因此有必要根据患儿感染菌分布特点合理应用抗生素。此外，本研究认为住院时间亦是极低出生体重儿并发LOS 的独立危险因素，长期住院增加院内微生物侵袭新生儿的可能性，易导致免疫系统发育不完全的低出生体重儿发生血流感染疾病。

研究认为，新生儿败血症尤其是LOS 的临床症状和体征无特异性，若早产儿出现体温异常、心率异常、呼吸异常、奶液潴留、呕吐腹胀、反应欠佳、全身花斑、黄疸加重或黄疸不散等，表明患儿有极高风险并发败血症[20-21]。因此，研究早期LOS 患儿的临床特征有助于临床早期识别及干预。本研究中，54 例并发LOS 患儿的早期临床表现以呼吸暂停为主，其次为腹胀，提示临床需要持续监测极低出生体重儿的临床特征，尤其是呼吸情况。血培养显示肺炎克雷伯杆菌是主要的病原体，与大多数研究结果基本一致[22-23]。肺炎克雷伯杆菌属革兰阴性菌，也是常见的多重耐药菌，对青霉素类、头孢三代和头孢四代耐药率较高，对氨基糖苷类、碳青霉烯类药物较为敏感[24-25]。血培养结果可为患儿的临床治疗提供药物选择的方向。

综上所述，气管插管、无抗生素治疗、全静脉营养时间长、住院时间长是极低出生体重儿并发LOS 的独立危险因素，早期临床表现以呼吸暂停为主，应针对危险因素进行医学干预，结合实验室检查结果和临床体征早期诊断LOS，以有效防治极低出生体重儿并发LOS。